严重心律失常基层紧急处理教学讲义.ppt

合并心衰： 洋地黄制剂：-去乙酰毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒 心房颤动室率控制的药物应用 与常规电复律基本相同，取得家属签字同意 事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾） 使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者达到入睡即可 直至意识朦胧状态后进行电复律。 推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律 放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J，单相波可从150J开始，逐渐加至300J 转复后注意呼吸 房颤电复律 心房扑动的总体治疗原则与心房颤动基本相同 心房扑动的抗凝原则与心房颤动完全相同 心房扑动的心室率的控制要困难一些 心房扑动电复律所需的电量可能比较小 少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。 心房扑动 室早、短阵室速 原发病，诱因的处理。放在首位 ——心肌梗死再灌注治疗 ——急性心衰的纠正 ——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。 室早、短阵室速的处理 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并有器质性心脏病的单纯室性期前收缩，不主张静脉静脉使用抗心律失常药进行急诊治疗 室早的处理—适可而止 在急诊情况下的诊断： ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 ——12导联心电图和（或）食管心电图，主要寻找室房分离证据。 ——不要求作出十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽QRS波心动过速”诊断即可 心律失常紧急处理专家共识 血流动力学稳定的宽QRS波心动过速 首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律。 使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若紧急无法判断，不要求精确诊断，按照室性心动过速处理。 宽QRS波心动过速的治疗 有症状的持续单形性心动过速，可以首先考虑同步直流电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J) 处理步骤 血流动力学稳定的单形性心动过速 也可首先用抗心律失常药--胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。 ——需要时10-15分钟后可重复150mg ——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时 ——第一个24小时内用药一般1200mg ——最高不超过2000mg 不建议使用利多卡因 处理步骤 血流动力学稳定的单形室性心动过速 男，65岁，胸闷、头晕1h,Bp95/55mmHg spO290%，既往有类似发作史，急诊识别：室性心动过速速，血液动力学尚可 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 尖端扭转性室速持续发作 发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致 药物造成的长QT 抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙吡胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非利特 钙离子通道阻断剂 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药 西沙比利 严重心律失常的基层紧急处理