【医脉通】中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）.docx

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版） 国家卫生计生委医政医管局 中华医学会肿瘤学分会 一、概述 我国结直肠癌( Colorectal cancer，CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015中国癌症统计数据显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗 机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： 1．排粪习惯改变： 2．粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不适： 4．腹部肿块： 5．肠梗阻相关症状： 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。 （二）疾病史和家族史 1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病(Crohn Disease)、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 2．遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的60-/0左右，应详细询问患者相关家族史：林奇综合征(LynchSyndrome)、家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatouspolyposis，FAP)、黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers Syndrome)等。 （三）体格检查 1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。 2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩 诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距HT缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。 （四）实验室检查 1．血常规：了解有无贫血。 2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 3．粪便常规：注意有无红细胞、白细胞。 4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 5．生化、电解质及肝肾功能等。 6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测AFP;疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。 （五）内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病 变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下 情况除外： 1．一般状况不佳，难以耐受： 2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连： 3．肛周或严重肠道感染： 内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。 （六）影像学检查 1．常用检查方法 (1)X线 推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。 (2)超声 推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断。 (3)CT 推荐行胸部／全腹／盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面：①结肠癌TNM分期诊断。②随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移。③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果。④阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。⑤有MRI检查禁忌证的直肠癌患者。CT评价直肠系膜筋膜(MRF)的价值有限，尤其对于低位直肠癌。 (4) MRI 推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。 如无禁忌，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描；推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者：对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描。 (5) PET-CT 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为推荐使用。 (6)排泄性尿路造影 不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。 2．结肠癌临床关键问题的影像学评价 推荐行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的TNM分期以及有无EMVI（壁外脉管癌栓）。 3．直肠癌临床关键问题的影像学评价 (1)推荐直肠癌患者行MRI检查，影像需明确肿瘤的位置、TNM分