临床抗菌药物的合理应用复习课程.ppt

手术预防用药 赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天 回顾外科系统抗生素的用药现状 部分病人存在从手术前2-3天开始使用直到手术后拆线，甚至出院时才停用，也有带药出院后继续用。 部分临床医生认为：抗生素用的早、疗程长才能更好地预防术后感染的发生。其实这是用抗生素认识上的误区。 上呼吸道感染的用药 依据《抗菌药物临床应用指导原则》，口服二代、三代头孢菌素不作为一般上呼吸道感染的一线用药。 临床常见致病菌感染的用药 临床常见的致病菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常引起败血症、肺炎、全身性感染、心内膜炎、胃肠炎等。临床治疗时应适时提高药物的档次。目前对该菌敏感的抗生素为一、二代头孢和碳青霉烯类的泰能及阿奇霉素。 五、ICU抗生素的选择 应该多次做培养以明确细菌 ICU多见的细菌是（ ICU是细菌耐药的温床） 耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西林肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株 鲍氏不动杆菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌 抗生素要广覆盖，降阶梯加综合治疗 联合万古霉素＋美平或其他，视培养结果和疗效渐减 耐药肺炎克或其他G-菌—美平、四代头孢 耐甲氧肺链或金葡—万古、替可拉宁、利福霉素 多重耐药菌铜绿假单胞菌—美平、四代头孢、大环 鲍氏不动杆菌耐药株—丁氨卡那，氨曲南 阴沟肠杆菌—四代头孢菌素、碳青霉烯类 嗜麦芽窄食单胞菌—天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、足量用药 忽忘支持治疗和免疫治疗 必要时也可采用“大万能”方案 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康 ICU呼吸机相关性肺炎 由于鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液纤毛传递系统所构成的防御屏障遭到破坏，使细菌更易入侵机体并发肺炎。 常见致病菌为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星疗效好。 细菌对头孢类药物往往呈现多重耐药的特点，临床不选用。 经验用药时避免低疗效药物。 临床抗生素的合理选择 莒南县人民医院 胡茂德 医师一生为病人选择，选择是医生智慧的结晶。今天要交流的信息是，如何为病人选好抗生素，为患者解除痛苦、缩短病程、治愈病人 为病人做选择要有“三戒”“两防”“一积累” 一、力戒对药物“不解”,应做到对药无所不知 二、力戒对病情“盲目”,应做到对病了如指掌 三、力戒人为的“诱惑”,应做到对钱不为所动 一、防药物治疗“无效”,应做到用药方法正确 二、防药物诱导“耐药”,应做到掌握耐药规律 一、积累，在治疗中经常“反躬自省”，总结经验吸取教训 用药依据  以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》为指南。 结合目前抗生素应用的现状。 参考医院病原菌药敏试验结果。 推荐适合自己所在医院临床的抗生素预防和治疗。 抗生素临床应用的方法 降阶梯治疗—即经验性治疗向靶向治疗转换。 其必要条件是获得可靠的病原学诊断 经验治疗 用药前 留取培养标本 完善基础疾病的详细描述，掌握慢性心肺肝肾疾病情况，收集3月内抗生素应用史，关注病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）情况。 使用针对性最强的药物，争取经验治疗最接近目标 使用策略主张降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱，做到起始正确 经验性治疗  B-内酰胺类和阿奇霉素联用作为重症、难治或考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。 把握时机，整体观念 用药起始正确提前进入治疗点，把握控制感染的黄金时段 全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能 抗生素是治疗选择之一，不是全部，支持治疗和精心护理同样重要 一定要熟知药物的药动和药效学特点，了解药物的常见不良反应。成功的目标是患者的痊愈。 起始治疗的观察 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天感染中毒症的改善与住院生存率相关 缺乏感染中毒症的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加 感染中毒症伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症 靶向治疗  细菌培养和药敏实验是合理选择抗生素的根本依据。 根据病原菌的药敏结果目标性的应用抗生素。 临床与病原体和药敏结果采纳问题 培养出的细菌是否致病菌，能排除它不是定植菌或污染菌吗？ 报告耐药，临床是否耐药？ 临床事实最重要！药物的更换与否取决于临床治疗事实。 抗菌药物的处方艺术 个例：临床疗效好