压疮的识别幻灯片教学.ppt

压疮的识别;二、伤口的分类方法及分类;致 伤 原 因 分 类;a、急性伤口;（一）以致伤原因分类 1.物理损伤性伤口：由于受打击和长期受压等物理因素所致的伤口。 ;2.电源损伤性伤口：由于电传导所致神经、肌肉、血管及骨头等的伤口，很严重的伤口。;3.辐射线损伤性伤口：由于太阳强照射的晒伤和放射性治疗或放射物质泄漏所致的伤口。;4.化学损伤性伤口：由于特殊的化学物品直接接触到皮肤所致的损伤。常见于抗肿瘤的化疗药物、强酸、强碱，或长期接触肥皂、洗衣粉、大小便等。 ;5.温度损伤性伤口:由于皮肤接触到过冷或过热的物质或环境，所致的冻伤或烧伤。;6.血管病变损伤性伤口：由于动静脉不同原因引起的血管机能不全所致溃疡，常见于静脉、动脉、神经性溃疡。 ; （二）以伤口特征分类;1.以伤口愈合时间分类;b.慢性伤口 ：各种原因 所 致的皮肤组织受伤， 其愈合过程8周。;2、以伤口的颜色分类;b.黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌.;c.黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂.;d.粉色伤口：有新生的上皮化组织新生，且正处于爬皮阶段;e.混合伤口：伤口内混有健康或不健康的腐肉或结痂组织。;3、以皮肤的生理结构分类;b.深度伤口：皮肤的损失深入到皮下脂肪组织 、筋膜、肌肉及骨头。;c.洞穴型伤口：比较深，大多是慢性伤口，所累及的人体组织已腐烂。 ;4.根据伤口被细菌污染程度分类 a. 清洁伤口：指未受细菌感染的伤口，多指无菌手术切口，缝合后，一般能I期愈合。;b.污染伤口：指开放性损伤的创口内，沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达I期愈合。;c.感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长，伤口内已有细菌繁殖，引起感染和化脓，包括缝合后继发感染的伤口，外观有腐败炎性分泌物。如充分引流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进伤口肉芽生长后愈合，属于‖期愈合。; 三.伤口的评估 ;（一）伤口评估的目的; 最佳伤口处理方案; （二）伤口评估的步骤 ; 伤口评估步骤;压疮高危者的评估;2.如有如下迹象，则高度疑似有感染可能??? 有坏死组织或异物； 压疮已存在很长时间； 面积大或深度深； 有可能反复被污染（如：接近肛门）。;3.有下列疾病患者高度疑似局部伤口感染： 糖尿病； 营养不良； 缺氧或组织灌注不足； 自体免疫疾病； 免疫抑制。;4.下列迹象表明高度怀疑生物膜存在： 压疮已存在4周以上； 过去2周内无任何愈合迹象； 临床上表现出炎症的症状体征； 抗菌治疗无效; （三）伤口测量及记录;1.常用测量伤口的工具 a.常用纸尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测量伤口的长、宽。 b.常用探针、止血钳、镊子或带有无菌手套的手指测量伤口的深度。 ;c.常用塑料透明外包装皮，无菌面放置伤口上描绘伤口的形状、大小。也用彩色笔描绘伤口的各种颜色。 d.用相机直接拍摄伤口。;2.测量伤口的方法 a.伤口长宽的测量;b.伤口深度的测量; c.测量伤口的潜行、窦道、瘘管;3.伤口测量的注意事项 a.伤口测量结束，需要填写伤口评估表或护理病历。 b.测量伤口需要注意每人每次测量时使用同种方法及工具，使用相同的记录方法，每次测量时患者使用同一种姿势。 ;c.伤口拍照需注意的问题 相机设置为中近景模式，对比光亮度，校对并显示日期。保持拍摄区域无杂物，拆除敷料、伤口清洁、贴附敷料前后各拍一次，伤口测量尺在伤口下方。每次拍摄时应注意同一体位、角度、高度。;4.伤口描述的内容：包括伤口的部位、形状、长宽、深度、颜色、渗出液的量与性质、边缘、基地坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况等。;a.描述伤口床的颜色：常用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑占得比例。比如25%黑色组织，75%黄色组织，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。;b.伤口渗出液的量：常以衡量敷料的干、湿做评估。渗出物的颜色和成分用浆液性、血性、脓性、混合性来描述。 无渗出：指24h内更换的纱布不潮湿。 少量渗出：指24h内渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块（纱布大小为10cmХ10cm）。 中等量渗出：指24h的渗出量在5~10ml，每天至少需要一块纱布，但不超过3块。 大量渗出：指24h内的渗出量超过10ml，每天需要更换3块或更多的纱布。 ; c.伤口渗出液的性质;d.描述伤口周边状况：比如有无红斑、苍白、坏死、浸渍、皮炎、水肿、硬度、色素沉着等。;5.伤口描述的方法 a.简图描述法;b.文字描述法：以一例压疮伤口为例 位置：左坐骨大粗隆 大小：5cmХ4cmХ1cm 潜行：