再谈抗生素的合理应用教程文件.ppt

根据PK/PD参数制定的给药方案 1、时间依赖性抗菌药物如B-内酰胺类等半衰期短者---多次给药或延长静脉滴注时间---达到最佳临床和细菌学疗效 2、浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类---减少给药次数或单次给药或增加每次给药剂量---达到最大杀菌作用 内酰胺类PK/PD特性与给药方案制定和优化 内酰胺类属时间依赖性短PAE抗菌药物，因此希望血药浓度高于MIC时间越长越好。例如每日3g，分三次给药者血药浓度高于MIC时间长于每日1次给药者。因此对于此类药物，建议在每日相同剂量情况下，增加给药次数。 时间依赖性半衰期短药物优化给药方案：不增加剂量情况下，增加给药次数，延长静脉滴注时间 氟喹诺酮类PK/PD特性与给药方案制定与优化 氟喹诺酮类为浓度依赖性杀菌模式，长PAE。 左氧氟沙星200mg、每日2次，300mg、每日2次和500mg、每日1次3种给药方案的PK/PD研究结果显示，只有500mg、每日1次给药方案达到了靶值，预期该给药方案具良好的临床和微生物学疗效。 优化给药方案：不增加剂量下，减少给药次数或单次剂量。 （高峰血药浓度） （药时曲线下面 积） 糖肽类抗菌药物PK/PD特性与给药方案制定与优化（万古霉素、去甲万古霉素） 糖肽类抗菌药物为时间依赖性，但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的PAE。 糖肽类抗菌药物在制定给药方案是，在考虑其PK/PD特性外，尚需考虑该类药物治疗窗窄，即治疗浓度与中毒浓度接近。优化给药方案既要达到PK/PD要求、维持有效谷浓度，又要尽量保证药物浓度在治疗窗内。因此建议在疗程中进行治疗药物检测。 （最大血药浓度） （峰浓度） （高峰时间浓度） （给药后时间） （药物血清浓度） 大环内酯类抗菌药物PK/PD特性与给药方案制定与优化 第一代大环内酯类为时间依赖性并且长PAE，代表药物阿奇霉素。但大环内酯类抗菌药物逐年升高的耐药率与临床疗效依然良好的矛盾提示，更需要关注感染部位PK/PD靶值及杀菌效果。阿奇霉素分布广泛，组织穿透率高，在肺、扁桃体、鼻窦等各组织浓度可达到同期需要浓度的100倍及以上。优化给药方案：每日一次给药。 二、经验性抗感染治疗—综合分析 什么是经验治疗 不是凭个人经验 不是凭推销商的介绍 不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好 抗生素治疗 1.目标治疗 2.经验治疗 选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 经验性抗感染治疗－综合分析 上呼吸道解剖及常见定植菌 草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属 蝶窦 咽鼓管口 下鼻甲 扁桃体 会厌软骨 环状软骨 咽鼓管园枕 软腭/悬雍垂 Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884 下呼吸道定植菌可能来源 呼吸机相关性 绿脓杆菌 社区呼吸道感染病原分布 慢支急性发作 社区获得性肺炎  血脑屏障： 多数抗菌药物脑脊液浓度很低 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障 炎症时血脑屏障通透性可增加 体内特殊生理屏障 胎盘屏障： 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 －氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等  骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或 组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 评价耐药病原体 重症感染≠耐药菌感染！ 重症感染≠革兰阴性杆菌感染！ －军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染 是否耐药菌？－依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院 -病人来源：社区、养老院、医院 -耐药病原体流行状况 是否重症?-依据临床表现 -氧和、血液动力学、肾功能 肝功能 老人感染特