临床合理用药基本的原则.ppt

③作用强，毒性低，对铜绿假单胞菌有效的超广谱青霉素——哌拉西林，④作用特点不同于青霉素的美西林（氮脒青霉素）等。这些新品种在抗菌谱上都与青霉素有明显差异，因而适应症上也不相同。(2)头孢菌素类抗菌药更是异军突起，第一、二、三、四代头孢菌素在国内已广泛用于临床， 它们的抗菌谱、体内过程对β-内酰胺酶稳定性和对肾不良反应都分别具有特点，特别是抗菌谱的差异是划分“代”的标准，但临床医师们对它们的特点都不一定了解，新一代比老一代好的思想仍占有相当的位置，其实第三代头孢菌素对革兰阳性菌并不优于第一代，但医生在遇到革兰氏阳性菌感染时也常选用第三代头孢菌素 （如：头孢噻肟、头孢曲松和头孢哌酮等），导致第三代头孢菌素的滥用。(3)氟喹诺酮类的诺氟沙星仅上市几年，但环丙沙星、依诺沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、体内过程等方面与诺氟沙星有明显差异，因而适应症也不尽相同。近年来出现了更新的品种， 如加替沙星、格帕沙星、司氟沙星、托氟沙星等，它们对G(+)菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体等均有较强效力，而光毒性及致惊厥性在多种药物中又较低。因此，新药品种的增加对广大患者带来了福音，但对临床医师来说无疑需要一个认识新药的过程，只有认识它们、掌握它们才能很好地应用它们。 3.3　熟识药物体内过程与病理状态的关系 治疗全身性疾病的药物大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有的药物(前体药)进入体内还需要经过活化，转变为具有药理活性的代谢物才能起效。因此，必须熟识药物的体内过程，结合患者的病理状态才能选好药物。 3.3.1　吸收　药物制剂可分为供注射或口服两大类，它们的适应症多数相同，但也可不同。注射剂因起效快，常供急性或较重症者使用；对于严重胃肠功能不全或剧烈呕吐的患者，可能对口服药物的吸收有影响，此时，也应采用注射剂。然而，有些药物的注射剂和口服制剂用途完全不同。 例如，氨基苷类抗生素治疗全身性G(-)细菌或结核菌感染时必需注射给药，口服制剂仅供肠道消毒或肠道感染用，因为氨基苷类抗生素几乎全部不能从肠道吸收；老药硫酸镁口服不吸收也是一个典型例子。 3.3.2　分布　药物进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但一般不易透过血脑屏障到达脑部，因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注意选用脑脊液浓度较高的药物，例如抗生素中的氯霉素、氨苄西林、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药途径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的浓度，不必作鞘内注射。 抗肿瘤药中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。3.3.3　活化　有些原型药物无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活性代谢物才能起效， 例如(1)可的松及泼尼松都必须通过肝脏分别转化为氢化可的松及泼尼松龙后方生效，因此，严重肝功能不全的病人或局部用药，只宜选用氢化可的松或泼尼松龙。(2)许多新的血管紧张素转换酶抑制剂如①依那普利(酯)要转化为依那普利拉(酸)而起降压之效； ②阿拉普利在体内转化为卡托普利后才产生降压作用，严重肝功能不全患者不宜选用前体药，以保证药效作用。(3)地西泮要在肝加羟基才能活化，肝功能不良者，一般安定类常无镇静效果，要用本身已有羟基的奥沙西泮（羟基安定）或劳拉西洋（氯羟安定）才有效。 (4)维生素D3要经肾脏羟化酶加上1α-羟基，经肝脏羟化酶加上25位羟基成为1，25二羟基骨化醇才有效。肝肾功能不全者，要用骨化三醇或阿法骨化醇才有效。3.3.4　消除　肝、肾是主要消除药物的器官，肝肾功能不良时，将影响药物的消除、血药浓度升高，从而增加药物毒性。 例如(1)用强心苷在肝功能不全时应选用以肾排出为主的地高辛，而不选用肝代谢为主的洋地黄毒苷；而肾功能不全的患者，则宜选用洋地黄毒苷，如确需选用地高辛，则应减量或进行血药浓度监测。(2)第三代头孢菌素在体内大多不代谢，主要以原型在尿中排出， 因此，肝功能不全时对药物消除影响不大，但肾功能不全时，药物消除半衰期将会明显延长，但头孢哌酮钠主要通过胆汁排泄，较适用于胆道感染，且仅在严重肾功能不全时，半衰期才延长，因此，肾功能不全患者，临床上常选用头孢哌酮钠，亦不必减量。 (3)碳青霉烯类的亚胺培南可在肾内受脱氢肽酶（肾肽酶）分解而失效，故常与西司他汀(肾肽酶抑制剂)联合，称为泰能，以保护泌尿系中的药物的抗菌效能。但较新的美罗培南(倍能)则不被分解，可单独使用。 4 掌握患者对药物反应的特殊性4.1 过敏或特异性体质4.1.1 药物的过敏反应　早已为广大医师所熟识，不另述。4.1.2　“特异质”是某些患者对药物产生异常反应的统称，现已证明，“特异质”实质上是患者遗传上的缺陷而对药物产生的异常代谢反应，它可导致药效