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复杂感染性心内膜炎病例讨论讲解材料.ppt
* PVE,等待血培养结果或血培养阴性 抗生素 剂量及给药途径 备注 万古霉素联合庆大霉素和利福平 万古霉素1 g、1次/12 h静滴,庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴,利福平300~600 mg、1次/12 h口服或静滴 在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平 * 制剂 剂量及给药途径 疗程(周) 备注 氟氯西林 2 g、1次/4~6 h静滴 4 如体质量>85 kg,采用1次/4 h方案 金葡菌(NVE,甲氧西林敏感) * 制剂 剂量及给药途径 疗程(周) 备注 万古霉素 1 g、1次/12 h静滴 4 根据肾功能调整剂量,并且维持谷浓度15~20 mg/L 联合利福平 300~600 mg、1次/12 h口服 4 如肌酐清除率<30 ml/min,采用小剂量利福平 NVE,甲氧西林耐药,万古霉素敏感(MIC≤2 mg/L),利福平敏感或青霉素过敏 * 制剂 剂量及给药途径 疗程(周) 备注 氟氯西林联合利福平和庆大霉素 氟氯西林2 g、1次/4~6 h静滴,利福平300~600 mg,1次/12 h口服,庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴 6 如体质量>85 kg,采用1次/4 h方案 如肌酐清除率<30 ml/min,采用小剂量利福平 PVE,甲氧西林、利福平敏感 * 制剂 剂量及给药途径 疗程(周) 备注 万古霉素 1 g,1次/12 h静滴 6 根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度15~20 mg/L 联合利福平 300~600 mg、1次/12 h口服 6 如肌酐清除率<30 ml/min,采用小剂量利福平 联合庆大霉素 1 mg/kg、1次/12 h静滴 ≥2 如无毒性症状或体征,继续完整疗程 PVE,甲氧西林耐药、万古霉素敏感(MIC≤2 mg/L)或青霉素过敏 * 制剂 剂量及给药途径 疗程(周) 备注 达托霉素 6 mg/kg、1次/24 h静滴 6 如肌酐清除率<30 ml/min,延长达托霉素给药间隔至每48 h 联合利福平 300~600 mg、 1次/12 h口服 6 如肌酐清除率<30 ml/min,采用小剂量利福平 联合庆大霉素 1 mg/kg、1次/12 h静滴 ≥2 如无毒性的症状或体征,继续完整疗程 PVE,甲氧西林耐药、万古耐药(MIC2 mg/L)、达托敏感(MIC≤1 mg/L) * 真菌性心内膜炎 念珠菌属、曲霉属多见 需要特殊培养 相对疗程长,预后差,易复发 * 念珠菌心内膜炎 初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐,可联合氟胞嘧啶 疗程应6~10周左右,降阶梯治疗 尽早行瓣膜置换术,术后治疗至少6周,有瓣周脓肿或其他并发症者,疗程更长。 * 曲霉菌心内膜炎 首选伏立康唑,疗程4周以上 不能耐受或耐药者,选用两性霉素B脂质体 瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克 急诊 I B 瓣膜急性反流或梗阻,致心衰或血液动力学恶化 急诊 I B * 外科适应症 急诊手术:指24 h内的外科手术 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 局灶性不易控制的感染 亚急诊 I B 持续发热或血培养阳性大于7~10 d 亚急诊 I B 抗感染治疗后赘生物仍增大,1次或以上栓塞事件 亚急诊 I B 赘生物大于10 mm伴其它高危因素 亚急诊 I C 孤立性赘生物大于15 mm 亚急诊 IIb C * 外科适应症 亚急诊手术:数天之内的外科手术 外科推荐适应证 手术时机 推荐级别 证据水平 瓣膜重度反流,无心力衰竭 择期 IIa B 真菌或多重耐药菌感染 亚急诊/择期 I B * 外科适应症 择期手术:至少1~2周抗生素治疗后的外科手术 与是否出现晚期并发症有关 感染再发 复发是指病原体和上次IE相同,多为初次感染6个月内 再感染是指病原体和上次IE不同,多为初次感染6个月后 心衰 外科换瓣手术 死亡 * IE出院转归 治疗中CT 治疗前后胸片对比 白细胞的变化 PCT的变化 CRP的变化 治疗后期CT 问题三 能否停抗生素(已超过6周)? 是否需要外科治疗? 白细胞的变化 PCT的变化 CRP的变化 讨论与学习 定义 感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)为心 脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成 赘生物:血小板和纤维素的团块,内含大量微生物和少量炎症细胞 受累部位:瓣膜最常见,亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜 * 诊断标准----主要标准 主要标准: (1)血培养阳性: ①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 ②持续血培养阳性检测出IE致病微生物:
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