肺栓塞诊断与鉴别诊断.pptVIP

肺栓塞的诊断与鉴别诊断 代立志 安徽医科大学附属安庆医院 急性肺栓塞（PE） 流行病学特点 相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国公认的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二  误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在80%以上。 仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25 %～30% 合理治疗使病死率降至2%～8% 再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞 PE的发病机制和临床表现 PE和DVT不可分割的关系 肺栓塞易患因素 PE临床表现谱 因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, 临床表现谱很宽。 从1～2 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。 肺栓塞预后 10%患者症状出现后1小时猝死 5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱（30%-50%的肺血管床堵塞） 50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差 0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压 常见症状 常见体征 实验室和影像学表现 D-二聚体 多排螺旋CT血管造影 下肢静脉超声成像 肺通气－灌注扫描 肺动脉造影 胸片 心脏超声 心电图 动脉血气分析 D－二聚体检测 是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92－100％，特异性差40%～43% 阴性预测价值大，主要用于排除诊断。 ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 μg／L有排除诊断意义 D-二聚体的临床意义 D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。 低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断； 中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞； 高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。 下肢静脉超声 肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切 肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式 90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT， 诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。 对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像 加压静脉超声成像 （CUS） 通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据 90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE筛查的手段 加压静脉超声成像 （CUS） CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95% CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊 加压静脉超声成像 （CUS） A.血管超声（未加压） B.加压血管超声 C.CT示下肢静脉血栓 多排螺旋CT血管造影 能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管不显影。 诊断PE敏感性90% ,特异性78%～100%, 有替代肺血管造影之势。 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE 。 多排螺旋CT血管造影 肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损 急性肺栓塞多排CT检查 多排螺旋CT血管造影 多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断 低危和中危患者，如果多排CT成像结果正常，可排除肺动脉血栓栓塞 高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞 如果多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉血栓栓塞 对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气－灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。 肺通气－灌注扫描 与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响, 对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值 对PE的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率 有基础心肺疾患, 老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。 肺通气灌注显像 A 通气 B 灌注 C CT示右肺动脉血栓 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准” 通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗 肺动脉造影 A 正常 B 肺栓塞 肺动脉造影 肺动脉造影显示清晰的血栓影 胸 片 典型表现为楔形阴影 可有异常表现，但