创伤失血性休克早期液体复苏15年-泸州.pdfVIP

创伤失血性休克的液体复苏 聂 虎 四川大学华西医院 创伤失血性休克 假设：70kg-70ml/kg-5L • 失血30%出现低血压，失血50%则可能死亡 • 失血死亡：0-6h 25ml/min或1.5L/h：1h休克，2h死亡 100ml/min或6L/h：15min休克，30min死亡 液体复苏的目的 对于无法自发控制出血的创伤患者 • 恢复血容量，稳定血流动力学 • 保证基本的氧输送与供给 • 维持基本的组织有氧代谢 • 对症治疗：为确定性治疗赢得时间 病创 理伤 生性 理凝 机血 制病 的 液体复苏的关注点 • 液体复苏的利弊：低温、凝血病、ARDS、 AKI、血栓？ • 复苏的时机：早期vs延迟，院前vs院内 • 液体复苏的量：限制性？标准？ • 复苏液体的种类、比例：晶体vs胶体，血制 品的配比 • 复苏血压目标 传统的方法 • 低血压的创伤患者 • 静脉输注晶体液，将血压恢复到正常 ― 生理盐水 ― 林格氏液 新的观点 • 出血控制前输液会增加出血 • 冲击血凝块 ― 血压升高造成脆弱的血凝块脱落 ― 血管宽度增加牵拉血凝块 允许性的低压复苏原则 不易直接止血的部位出血 胸、腹、骨盆 控制可见的出血，仍然有持续的内出血 • 允许保持低血压状态（SBP≤ 90mmHg） • 保留静脉通道 • 外科手术控制出血后开始液体复苏 证据—创伤院前液体复苏 • 穿通伤 • 外科手术前不输液 vs 晶体液复苏 • 延迟输液者结局好 生存率：70% vs 62%，p=0.04 并发症发生率：23% vs 30%,p=0.08 证据—创伤院前液体复苏 •多发伤儿童 •过多的液体复苏增加不良结局发生率： 死亡率、输血量、凝血功能异常、脏器 功能不全 证据—创伤院前液体复苏 • 2015年 配对研究，腹部实质脏器损伤 • 0-1000ml vs ＞1500ml • 输液多者死亡率高 • 2015年 前瞻性研究 • 控制性复苏CR （250ml+250ml→≥70mmHg or脉搏） vs 标准复苏SR （2000ml+ →≥110mmHg） • CR:1000ml SR:2000ml • 闭合性创伤，24h死亡率：CR3% vs SR 18% 证据—创伤院前液体复苏 • National Trauma Data Bank Analysis • 2001-2005 / 776,000 cases • 院前输液者死亡率高: 4.8% vs 4.5%,p=0.001 新的创伤院前液体复苏原则 1、控制可见的出血 2、评估休克情况：低血压、心动过速、桡动脉 脉搏消失、意识状态差 ―无休克：触及脉搏、SBP＞90mmHg、神智清楚 • 无需输液 • 静脉通路备用 • 快速转运 • 严密监测 新的创伤院前液体复苏原则 ―有休克： • 500-1000ml晶体液快速输注 • 重新评估 • 必要时再次给予bolus ―目标：增加灌注，SBP 80-90mmHg • 目标不是正常血压 ―快速转运 其他需要考虑的问题 • 现场的距离远近（＜10min）：有限 的现场处理 • 救护车转运途中处理 • 未来：院前应用冻干血浆 头部外伤病例 • 低血压对头外伤患者不利 • 优先：保持脑灌注 • 平衡：保持脑灌注与保护血凝块 • 建议：保持MBP 80mmHg 复苏液体的选择 • 晶体液：生理盐水、林格氏液 • 胶体液：羟乙基淀粉、白蛋白 • 血制品：血浆、红悬、血小板、全血 晶体与胶体 用量大