颈动脉支架研究与常见并发症.pptVIP

颈动脉支架研究及常见并发症 北京天坛医院 莫大鹏 1990年开始的微创颈动脉成形和颈动脉支架置入术（carotid angioplasty and stenting,CAS），已经成为我国治疗缺血性脑血管疾病的重要方法之一，因为其微创、局麻、对心肺功能较差的患者耐受性好、患者接受度高、术后恢复快、颈动脉内膜剥脱手术后复发的病人同样有效、伴有一侧颈动脉完全闭塞的病人风险更小等优点，目前在国内获得了更广泛的应用。ＣＡＳ作为微创术，其并发症仍不容忽视。临床并发症按发生的时间可分为近期（围手术期３０ｄ内）并发症和远期 （术后３０ｄ以上）并发症。 CAS术中、术后并发症 器械相关并发症 脑保护伞上送或回撤受阻 颈内动脉痉挛 颈内动脉夹层、穿孔或破裂 颈外动脉闭塞 支架内血栓形成 支架内再狭窄 心血管系统并发症 心动过缓、低血压 心肌梗塞 神经系统并发症 颈内动脉远端栓塞 高灌注综合征 其它并发症 穿刺点出血或假性动脉瘤 造影剂肾病 心动过缓/低血压 定义：HR＜50bpm或SBP ＜90mmHg【重度低血流动力学（HD），血压≤90/60mmHg或心率≤50次/分】 发生率：心动过缓10-42%；低血压27-37% 原因：球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器 危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉＜10mm；（2）纤维性斑块或严重钙化斑块、狭窄处CDFI高回声斑块；（3）偏心性狭窄；（4）重度狭窄﹥70%；（5）球囊扩张压力﹥8atm、扩张球囊直径≥5mm; （6）基础收缩压＜120mmHg；（7）右侧颈动脉支架植入；（8）吸烟；（9）心梗史。 严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄﹥30% 预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品（0.5~1mg），若心率持续＜ 50次/分静脉注射阿托品疗效不佳时，使用异丙肾上腺素0.5~2μg/min持续静脉泵入。 治疗:连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），积极扩容。提前准备好电除颤仪、临时起搏器。 目标：收缩压维持在120~140mmHg，避免HPS 预后：多数＜2~3天， ﹥2W少见，极少数围手术期需要放置起搏器。 颈内动脉痉挛 发生率：10~15% 导管、导丝及脑保护装置的使用均可导致血管痉挛 预防：透视下操作，控制好导管导丝，避免交换过程中脑保护伞的移动（Emboshield NAV6的优点） 一般不需要特殊处理，等待10~15分钟后，再次造影证实痉挛解除即可 如出现TIA等临床症状，可将罂粟碱30mg或硝酸甘油200~250?g,经颈动脉长鞘向ICA中缓慢注入。 颈内动脉远端栓塞 是ＣＡＳ最常见的也是很难避免的并发症，直接影响到治疗效果和临床转归。缺血性脑卒中多发生在术中，与导管导丝碰触导致斑块脱落或球囊扩张、支架释放过程中，斑块受力崩解脱落，进而栓塞远端小动脉有关。很少一部分缺血性脑卒中发生在术后２～３ｄ内。围手术期TIA发生率为1~2%，致残性脑卒中的发生率为1.5~2% ，非致残性脑卒中的发生率为2.9~4% ＣＡＳ引起的脑卒中首先与术者的手术技巧、熟练程度有关，并与患者高龄、动脉高度狭窄、狭窄斑块为易损斑块、斑块的面积和长度较大、多发性狭窄及胆固醇水平高有明显关系。表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状， EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护。术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应。空气栓塞少见—腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂。 术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍，无临床症状。 颈内动脉远端栓塞—预防 规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键 针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械 易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架 颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变—MOMA装置 术中NS监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影 治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法 选择与颈内动脉匹配的保护伞 7mm 6mm 5mm 4mm 3mm 高灌注综合症（hyperperfusion，HPS） 有学者将CEA、CAS术后血流速度增加100%定义为过度灌注 HPS是围手术期极严重的并发症，较罕见（1~2%） 危险因素-高龄、长期高血压、术侧严重狭窄及对侧闭塞；诱发因素-抗凝过度、术后血压控制不佳 诊断：术后数小时后头痛、意识变化及癫痫发作，CT可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至ICH DSA：术中脑动静脉循环时间改变﹥2.7S