内蒙古自治区医疗卫生科技成果及适宜技术推广项目-.doc

PAGE PAGE 1 附件 内蒙古自治区医疗卫生科技成果及适宜技术推广项目 申 请 书 推广项目名称 项目推广单位 项目负责人 推荐部门 内蒙古自治区卫生厅 二○一○年三月 填写说明 1.凡申请2010年自治区医疗卫生科技成果及适宜技术推广的项目，均应填写本申请书。 2.推荐部门：为项目推广单位所在盟市卫生局，自治区直属医疗卫生单位不填。 3.推广技术内容：填写申报推广项目的技术要点及指标，要明确说明项目的安全性、有效性、推广技术难度、成本效益及存在的问题等。 4.推广应用范围：应写明项目推广的范围和层次(如县级、乡级)、推广面向的卫生技术人员专业技术性质等。 5.推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：说明人员、物质及设备等条件。 6.预期目标及社会、经济效益分析：综合分析该项目推广后应达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，以及预计可以取得的社会、经济效益情况。 7.申报单位和推荐部门意见：应详细填写推荐部门对项目的评价及推荐理由。 8.专家及专家组推荐意见：申请单位及推荐单位不填，卫生厅组织专家评审时填写，将对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意的问题进行评价并提出意见。 9.除填写本申请书外，应附如下材料料：项目的主要技术资料，科技成果鉴定证书及登记证书，获奖证书，专利证书，配套产品生产及市场准入的批准文件及证明。 10.本申请书一式三份，一律要求用A4纸打印和复印，左侧装订。 一、项目基本情况 项目名称 科技成果鉴定部门 鉴定时间 项目推广单位 名 称 邮政编码 联系电话 通讯地址 项目负责人 情 况 姓名 性别 年龄 职称 职务 电话 项目 获奖 情况 何年何月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 专利 情况 配套产品报批情况 二、推广技术内容 （纸面不够可加页） 三、推广应用范围及层次（地区、专业及人员） 四、推广应用方式 五、推广单位可提供的条件 六、接受单位应具备的条件 七、预期目标及社会、经济效益 八、项目申报单位意见 负责人： 公 章 年 月 日 九、推荐部门意见 负责人： 公 章 年 月 日 十、评审专家推荐意见 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 专家签名： 年 月 日 十一、评审专家组组长意见 姓 名 单 位 专 业 技术职称 推荐意见 专家组组长签名： 年 月 日 十二、卫生厅意见 负责人：