西医病历的书写规范培训.ppt

西医病历的书写规范   刘 鹏;2、病历一般分为四种： 门诊病历 完整病历 住院病历 入院记录 门诊病历由接诊医师书写；完整病历系在住院医师指导下，由实习医师书写；住院病历系由主管住院医师或进修医师书写；入院记录一般由值班住院医师或进修医师书写。 ; 3、无论完整病历、住院病历还是入院记录均应于病人入院后24小时内完成。对急症或危重病人，如确因急于抢救来不及写住院病历时，也应及时书写好首次病程记录或入院记录待病情允许时立即完成住院病历。 ;4、科主任、主任医师和主治医师应定期检查病历，提出同意或修改意见，要把检查病历质量列为查房的内容之一；对病情复杂和疑难病例，应提出或记载自己的分析意见，共同把好病历质量关。新入院病人在头3天内应有病房主任的查房记录；每周至少有一次主治医师或主任的查房记录。 ;5、病历记录者对???历内容负有完全责任，必须有严肃认真的态度，客观如实地反映病情和诊疗经过。病历的内容和数字必须确实可靠，避免含糊笼统或模棱两可。对病人的诊断或其他记录内容有更改或补充时，应随时写入病程记录中，并加以说明，不得随意删改原记录。 ;6、实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，必须由高年住院医师或主治医师逐字审阅并作认真的修改和补充，修改后应签全名以示负责。修改病历最迟在病人入院后72小时内完成。 ; 7、各临床科室均须按规定的内容和格式书写病历。由于各科、各专业的不同，其病历及体检的重点和要求也不同，应根据各专科的特殊要求进行询问和检查，书写时，可根据医疗或科研的需要，对记录项目或内容进行适当的增减。某些特殊病或专科可采用表格式病历。 ; 8、住院病历一律按规定的顺序排列,每张病历纸均需填写病人姓名、病室、住院号，并按顺序编排。各种表格和检验申请单、报告单之眉栏必须按规定的格式全部填写清楚，不得空缺。 ;9、完整病历或住院病历书写格式：主诉、现病史、过去史等标题应在病历首页左侧顶边书写，第二行以后应一律距左侧顶边留空两格。“体格检查”、“实验室及器械检查”、“摘要”“初步诊断”及“病程记录”等字样，均要单行书写在病历纸位置。;10、病历中各种症状或体征要用医学词汇和医学术语记录。避免用方言、土语等使人不易理解的用语；对病人自诉的病名、药名如不能确证者均应附加引号。疾病诊断及手术名称按《疾病分类及手术分类名称》书写，力求统一。英文译名一律以《英汉医学词汇》为准，尚无妥善译名者，可用外文原名。药名可用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。 ;11、简化字要根据统一规定的汉字简化书写，不要使用自造字；繁体字、异体字，避免错别字。 12、度量单位须用国家统一规定的法定计量单位(厘米、毫米、微米、毫微米；升、毫升；千克；克、毫克、微克等)书写。 ; 13、各项记录或报告，一律用蓝黑或碳素水笔书写，禁用铅笔和圆珠笔，以利保存。各种、各次记录完毕均应有医师签名，应签全名，字迹应清楚易认；不得草签或略签。 ; 14、各项、各次记录都要填写完整日期(按公历记载)，病情变化快和急重病例应记录具体时间。日期的写法一律用阿拉伯数码以短线相连写明年月日，如1989年9月5日应写作89-9-5，不用分子分母表示。 ; 15、新入院病人在住院的头3天内，由实习医师或住院医师每天测量血压一次，血压升高或降低者；酌情增加测量次数。 ;16、凡有药物过敏者，应用红水笔写在白纸上，贴于病历牌封面或背面。此外，尚须在病案首页以及门诊病历封面上用红水笔写明具体的药物名称。 17、送回的化验报告单应按报告日期先后自下而上以叠瓦式粘贴在贴化验报告专页上，每单上升0.5-1cm，要求间隔整齐，并在化验报告单下端露出部份用异常用红水笔，正常用黑水笔写明日期及检查项目名称，以方便查阅。第一张贴化验报告专页粘贴三大常规的报告单，第二张则粘贴生化、血清，细菌等化验报告单，第三张粘贴各种器械检查(包括病理检查)的报告单。 ;18、病人出院时，主管的住院医师应书写出院记录并将住院过程中的诊疗概况以及出院后门诊随访的要求；简要记录于该病人的门诊病历中，以便门诊继续诊察。死亡病例的病历则将门诊病历附于住院病历之后。 ; 19、病人出院或死亡时，主管的住院医师应及时准确的写好出院记录(死亡记录)和病案首页，不得遗漏。一般要求在离院后3天内将病历整理好，经主治和主任医师审查后签名，于1周内送交病案室保存。死亡病例因要进行死亡讨论者可缓送，但最迟不能超过2周。 ;三、完整病历的内容与要求 ; (一)一般项目:姓名、性别、年龄；婚否、职业、籍贯、民族、工作单位及住址、联系人电话、入院日期、病史叙述者、病史可靠程度。 ;以上各项均需准确详细记录。姓名不能用同音字，年龄按实足年龄写明，不得