薛张纲病例讨论教材课程.ppt

肺功能检查 常规Spirometer检查 VC = 1610ml VC% = 48% RV = 2315ml RV/TLC = 59% MMV = 36128ml MMV% = 35% FEV1 = 840ml FEV1/FVC = 55.9% DLCO = 3.93ml/mmHg/mm DLCO% = 50.6% 血气分析 pH = 7.352 PaCO2 = 53.2 mmHg PaO2 = 53.0 mmHg HCO3 = 29.6 mmol/L BE = 2.2 mmol/L 肺功能诊断 以阻塞为主的严重的混合性通气功能障碍，通气失代偿，手术风险极大 动态心电图及心超未发现明显异常 EF = 65% 术前准备 延期手术 控制肺部感染 气道解痉 口服舒氟美，安可来，沐舒坦 气道喷雾喘乐宁，爱喘乐，必可酮 湿化气道 改善心功能 口服地高辛，双克、安体舒通 激励型肺量仪训练 体能训练，症状自限的登楼运动，要求最好一次最好能登4个楼层以上 适应性NPPV训练，采用PSV模式（压力支持15cmH2O），正压面罩通气。 持续低流量氧疗 两周后随访 患者自觉症状明显改善，可平卧，体温正常，听诊两肺，未闻及哮鸣音和湿罗音。双下肢水肿消退 复查血气分析和运动试验 复查血气 pH=7.38 PaCO2=47.7mmHg PaO2=61mmHg HCO3=28.5mmol/L BE=2.5mmol/L 登楼试验： 患者在90秒内不间断登上4个楼层，SpO2由90%降至84% 运动前PaCO2 47.7 mmHg，运动后PaCO252 mmHg 综合意见 经过抗感染治疗，患者一般情况得到改善，尤其是心功代偿良好。 运动耐量提示患者可以耐受中下腹部手术 登楼试验提示患者在高应激状态下出现呼吸衰竭的可能性极大。 术后须机械通气支持治疗 手术（Dixon’s术）在硬膜外复合全麻进行 术后拔除气管导管送入SICU 术后当天即开始进行无创面罩正压通气 正压通气每日8-12小时，间隔2小时交替进行，晚间持续NPPV。 次日清晨随访血气 逐渐减少NPPV支持时间直至不用NPPV支持时PaCO2稳定在50mmHg左右 加强气道湿化和排痰治疗 加强气道解痉治疗 术后第4日即鼓励患者下床活动 SICU治疗10日后回普通病房 术后（天） 1 2 3 4 5 pH 7.304 7.381 7.360 7.291 7.352 PaCO2 58.9 52.5 50.8 59.6 50.2 PaO2 64 82 76 78 100 HCO3 29.2 31.1 26 29 29.4 病例3 黄××，男 68 岁 反复咳嗽咳痰，痰中带血 CT提示右下肺MT 平素有慢支、肺气肿病史 活动量可，登5楼无气促 * * 麻醉工作中的临床思维根据临床病例讨论如何建立良好的临床思维习惯 中山医院麻醉科 薛张纲 当我们遇到问题时，还能冷静思考吗？ 男性，可疑冠心病史。术前检查阴性 诊断为肺癌，行肺叶切除术 全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常 术毕处理 用新斯的明＋阿托品拮抗 约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常 立即给予异丙肾上腺素40、40、80 ?g 室颤，立即CPR 治疗经过（con’t） 复苏成功，血压较低用多巴胺，去甲肾上腺素等维持。此时心电图正常 6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现 心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA + stent 病人终于得救，痊愈出院 疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？ 病例1，病史简介 患者女性，24岁，停经6个月，双下肢水肿1个月加剧4天伴少尿，拟诊孕24 4/7周，外院诊断：妊高症，先兆子痫，心衰。给予解痉利尿治疗无效，于2003-12-4由外院转入 既往患者无高血压史，无传染病及药物过敏史 入院体检 全身浮肿 ++++，无头晕、眼花和胸闷抽搐 双下肢和会阴部水肿 HR 164 bpm，律齐，BP 190/110 mmHg 体温 39.3℃ 双肺听诊无干、湿罗音，RR 20 bpm 眼底检查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小动脉痉挛 实验室检查 总蛋白：43g/L，白蛋白 20g/L，ALP：230mmol/L WBC：20.9×109；中性粒细胞 91.9%，