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椎管内麻醉期间心搏骤停的原因与防治 广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣 椎管内麻醉（neuraxial anesthesia） 　硬膜外麻醉 　蛛网膜下腔麻醉 　腰硬联合麻醉 有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。 实施椎管内麻醉的病人 　青壮年病人：发生意外时，病人及其家属　 　　　　　　　难以理解，导致医疗纠纷。 　老年病人：容易发生意外和并发症 椎管内麻醉期间心搏骤停的典型病例 例1, 女, 岁, 孕1,产0, 在某县医院待产, 在进行剖宫产手术中, 施行硬脊膜外腔麻醉, 当药物推注55min后出现呼吸、心跳停止, 抢救无效, 孕妇死亡。 经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕, 大小分别为0.2mm和0.5~0.8mm, 前者浅没有穿透硬脊膜, 后者较深已贯通硬脊膜。法医检验分析认定, 死亡原因是由于麻醉医师操作失误, 在硬脊膜外腔麻醉时导管穿破硬脊膜, 药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致产妇死亡。 例3 患者男性, 68 岁,因急性阑尾炎硬膜外麻醉T12 - L1 间隙直入法穿刺 ,置管3. 5 cm通畅顺利,回吸无脑脊液返流,从导管内注入试验量2%利多卡因4 ml。5 min后测阻滞范围为T6~S1 ,血压(BP) 、脉搏( P) 、呼吸(R)平稳,在追加5 ml后5 min即诉呼吸困难、BP 50 /20 mmHg、HR 30 次/min、虽快速输液,静注麻黄碱30 mg、阿托品0. 5 mg、面罩吸氧等处理,症状未见改善,继而呼吸心跳停止。 例4 “硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析” 皖南医学院学报(J of Wannan Medical University) 2009 ;28 (1) 　7 例案例中2 例骨折手术在麻醉置管后注入4 ml 试 验量麻药,在开始翻身平卧过程突然出现危象,经抢救 无效死亡;2 例外科胆结石手术1 例在打开腹腔时出 现危象,经抢救气管插管呼吸机维持ICU 观察,于第2 d 死亡,1例在分离胆囊中出现危象,经抢救无效死亡;1 例妇产科手术在取出胎儿时出现危象,经抢救后处于 昏迷状态,于第5 d 死亡。7 例均推入试验量麻药3～5 ml 不等,第2 次推药5 例,第3 次推药2 例。 2 例导管未拔出遗留硬膜外导管,往导管注入美蓝10 ml 推注顺利,无阻塞感,解剖时见硬膜下呈蓝色,余5 例中3 例在挤压硬膜上下两段时见脑脊液从不明显针孔流出,1 例见硬膜部分撕裂,1 例无明显针孔。 例5: “麻醉死亡病例分析” 医学研究通讯，2004年第33卷第3期 硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例为44岁子宫肌瘤, 另1例为51岁股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管, 置管后立即注人利多卡因与地卡因混合液5ml, 翻身平卧后即快速注人全量10~15ml, 患者即刻肌肉松驰, 随即意识消失、呼吸心跳停止, 紧急气管插管心肺复苏, 效果不良, 半小时后确诊死亡。 例6. 男，75岁，股骨颈骨折，L2~3腰硬联合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12~S5，血压尚平稳，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，随即出现血压剧降，静脉先后注射麻黄素、多巴胺、阿拉明等升压药血压无回升，血压50~70mmHg/30~40mmHg,HR160~180次/分，硬膜外注药约30min后出现心搏骤停，复苏失败。 例7 患者男，37岁，60kg， ASA I级，右股骨上段斜行骨折。选择腰硬联合麻醉，常规L3~4穿刺，蛛网膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常规头端置硬膜外管3cm。平卧后5min阻滞平面上为T10 ，平衡液静滴5~6ml/kg/min，等候手术医生约45min。此期间生命征稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高30度）并消毒，在铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到50/30mmHg，HR 40bpm，给予多巴胺5mg，异丙肾上腺素0.5mg同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，5min后心跳恢复，血压110/70mmHg，6h后呼吸恢复，但意识不清。经多家医院会诊、ICU治疗3月后因肺部感染，MSOF死亡。 例8: 男，93岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有急性心肌梗死病史。本次入院后ECG示：窦性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明显下移。行L2~3穿刺向头端置入硬膜外导管，注入3ml 0.75%罗哌卡因试验剂量后排除腰麻，再分两次注入0.75%罗哌卡因8ml，30min后病人