一例心肌梗死患者的药学监护-答辩演示教学.ppt

一例心肌梗死患者的药学监护 ——临床药学一班 郭芳、宫春爱 病历分析 患者，李某，男，60岁 患者于2014-05-02 19:00饭后突发胸痛，为烧灼样疼痛，胸骨后为主，伴大量出汗，无放散，无恶心呕吐，持续约30分钟，经含服硝酸甘油后逐渐缓解，就诊于当地医院经查心电图、心肌酶诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”，给予药物治疗后无胸痛发作，现为进一步治疗转入我院，门诊以冠心病 急性心梗收入我科。患者目前精神尚可，体力较好，食欲正常，体重无明显变化，二便正常。 高血压病史1年，血压最高达“160/110mmHg”,服用“硝苯地平控释片”，血压可控制在130/100mmHg左右，否认食物药物过敏史。 检查 入院心电图：窦性心律，胸前导联ST段略下移0.05-0.1mv。 急诊：血清磷酸肌酸激酶 [CK]77U/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]13U/L；超敏TNT [TNT-HSST]0.057ng/mL↑。 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1）急性非ST段抬高型心肌梗死 2）Killip I级 2.高血压病2级 病历分析 初始药物治疗计划 抗血小板药物分析 监护要点：抗血小板治疗方案 氯吡格雷，作为一种新型的血小板聚集抑制剂，由于其较好的安全性和有效性广泛应用于心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一种前体药物，在被肝药酶CYP2C19代谢转化为其活性形式之前，该药品不具有抗血小板凝集的作用。 “氯吡格雷在慢代谢型患者体内不能产生有效的抗血小板作用，从而使这类患者无法从该药中获益。” 氯吡格雷 替格瑞洛 监护要点：抗血小板治疗方案 替格瑞洛 阿司匹林100mg， 1/日 替格瑞洛90 mg， 2/日 由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活，可快速生成其主要循环代谢产物。药物本身及其代谢产物均有活性，因此不但可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。 在急性冠脉综合症（ACS）患者中，对替格瑞洛与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 入院第二天 病历分析 今日行冠脉造影及PCI术。 SCA： LAD近段100%狭窄，血流TIMI0级伴重度钙化，LCX近段 90%狭窄，OM1近段80%狭窄，RCA迂曲，2处50-60%狭窄， RCA向LAD发出1-2级侧支。 PCI：于OM1近段、LCX近段预扩后各置入支架1枚。 嘱多饮水，促进造影剂排除；注意术区是否有出血、血肿，注意有无皮疹（造影剂过敏）；注意生命体征，注意有无心包填塞、急性支架内血栓形成。 病历分析 用药变化： 术中用药： 甲磺酸罗哌卡因注射液 119.2mg 地塞米松磷酸钠注射液 5mg 碘克沙醇注射液 100ml 泛影葡胺注射液 20ml 肝素钙注射液 1wu 0.9%氯化钠注射液250ml+硝酸甘油注射液5mg 加（临时）：混合糖电解质注射液 500ml 静脉续滴 0.9%氯化钠注射液200ml+替罗非班注射液12.5mg 静脉续滴 6ml/h 病历分析 入院第三天 患者为PCI术后次日，无胸痛发作，无胸闷、气短，全身无皮疹，饮食睡眠好。查体：血压132/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音，右桡动脉术区无渗血、血肿。基因检测结果显示患者为CYP2C19基因型的慢代谢型。 PCI术后化验：血常规：血红蛋白138g/L，血小板212×10^9/L，白细胞8.5×10^9/L；心肌酶：肌钙蛋白0.150ng/ml↑，血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB] 11U/L；肾功：血清肌酐74.2umol/L； 停： 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日 口服 加（临时）： 替格瑞洛