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第二节 上尿路感染 一、急性肾孟肾炎 急性肾盂肾炎（acute pyefonephritis）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。 致病菌 主要为大肠杆菌 和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。 极少数为真菌、病毒、原虫等病原体。 多由尿道进人膀胱，上行感染经输尿管达肾， 或由血行感染播散到肾。 女性的发病率高于男性数倍。 女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老年时更易发生。 尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿储留等情况可以造成继发性肾孟肾炎。 病理 急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。 表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。 切面观大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分。 肾盂粘膜充血水肿，散在小出血点。 显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。 早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。 化脓灶愈合后可形成微小的纤维化疤痕，吸收后无损于肾功能。 病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。 在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾孟肾炎可由病变迁延、反复发作成为慢性。 临床表现 1．发热 突然发生寒战、高热，体温上升至39 ℃ 以上， 伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。 热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1 周左右。 2．腰痛 单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。 3．膀胱刺激症状 由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。 血行感染者常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。 诊断 有典型的临床表现， 尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落105 以上， 血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显，确定诊断不困难。 临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。 然而， 下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现， 并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒战、发热等全身症状。 在急性期症状控制后，应对病人作进一步检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等解剖异常，以便进一步治疗。 治疗 1．全身治疗 卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1.5L 以上，有利于炎症产物排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。 2.抗菌药物治疗 可选用药物有： SMZ— TMP 对除绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。 喹诺酮类药物抗菌谱广，作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已 广泛应用。 青霉素类药物。 ④ 第一、二代头抱菌素可用于产酶葡萄球菌感染。 第二、三代头抱菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖昔类合用有协同作用。 呱拉西林、头孢哌酮、头抱他啶、阿米卡星、妥布霉素等对绿脓杆菌及其他假单抱菌等感染有效。 去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉 素过敏病人的革兰阳性球菌感染。 亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾孟肾炎。 以上的治疗宜个体化，疗程7—14 日，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。 3．对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。 Ca 离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）或盐酸黄酮呱酯（泌尿灵）可解除膀肌痉挛和缓解刺激症状。 二、肾积脓 肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓（pyonephrosis）。 致病菌 有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌。 多在肾结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病的基础上，并发化脓性感染而形成。 临床表现 主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块， 病程长者可消瘦、贫血。 如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状， 膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿。 B 超显示为肾盂积脓。 排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患侧肾功能减退或丧失。 右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。 治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术。 如患肾功能已丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。 三、肾皮质多发性脓肿 肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖； 小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈(renal carbunde）。 致病菌 大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌和变形杆菌等。 大多数病人由于疖、痈、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运播散引起。 在病理上与典型急性肾孟肾炎不同， 病变发展可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿。 临床表现 主要为畏寒、发