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急性心肌梗死的中西医结合治疗 太和中医院心病科-张明明 心肌梗死定位诊断 I II III avR avL avF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 — + + — — + — — — — — — 广泛前壁 — — — — — — ± + + + + + 前间壁 — — — — — — + + + — — — 前壁 — — — — — — — + + + ± 侧壁 + — — — + — — — — — + + 你能读懂这张心电图吗？ 西医治疗 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 药物治疗 1. 监护和一般治疗 （１）休息 急性期卧床休息。保持环境安静减少探视，防止不良刺激。 （２）监测 密切观察心律、心率、血压和体温、心电图、心肌酶的动态变化，适时采取治疗措施。 （３）吸氧 最初几日可间断或持续吸氧。 （４）护理 急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者床上行肢体活动，若无低血压，第三天即可在病房内走动。梗死后第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~150m。 （ 5 ）建立静脉通道 保持给药途径通畅 （ 6 ）阿司匹林 无禁忌症者立即嚼服肠溶阿司匹林150~300mg，然后每日一次，3日后改为75~150mgqd 长期服用。 氯吡格雷 立即服用300mg，如行急诊PCI术，则口服600mg。 ２、解除疼痛 （1）哌替啶50~150mg 肌肉注射 吗啡5~10mg皮下注射 *注意防止对呼吸功能的抑制 （2) 硝酸酯类药物舌下含服或静脉滴注 *注意心率增快和血压降低 (3) β受体拮抗剂 能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小MI面积，减少再梗死，室颤及其他恶性心律失常。 3、再灌注心肌 起病3~6小时最多在12小时内，使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。 主要包括介入治疗和溶栓疗法。 （1）、介入治疗 具备施行介入治疗条件的医院在患者抵达急诊室明确诊断之后，对需施行直接PCI者边给予常规治疗和作术前准备，边将患者送到心导管室。 直接PCI 适应症：①ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心梗，②ST段抬高性心梗并发心源性休克，③适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者，④非ST段抬高性心梗，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI2级。 *注意：①发病12小时以上不宜行PCI ②不宜对非梗死相关动脉施行PCI ③要由有经验者施行手术，以免延误时机 补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快行冠脉动脉造影，如显示TIMI0~2级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI。 溶栓治疗再通者的PCI： 溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在7~10天后行冠脉造影，如残留的狭窄病变适合PCI可再行PCI治疗。 （2）溶栓疗法 无条件施行介入治疗，或因患者就诊延误，转送患者可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者30min内）行本法治疗。 适应证 ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁。②ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI，发病时间已达12~24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 禁忌症 ①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件，②颅内肿瘤，③近期（2~4周）有活动性内脏出血④未排除主动脉夹层⑤入院时严重且未控制的高血压或慢性严重高血压病史⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向⑦近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏⑧近3周外科大手术，⑨近2周曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。 溶栓药物的应用 国内常用溶栓剂有：①尿激酶，常规30分钟内静脉滴注150万U。②链激酶，常规150万U60分钟静脉滴注。③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）,常规静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟内静脉滴注35mg。以上三种药物均需配合应用肝素。前两种药物的再通成功率为50％～60％，而rtPA再通率为80％以上。 临床评价再通的标准： ①溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。 ②开始给药后2小时内心电图ST段在抬高最明显的导联下降≥50%。 ③溶栓开始后2～3小时内出现再灌注心律失常。 ④酶峰前移。 具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。 4. 药物治疗 （