周仲瑛教授临证医案赏析十则讲解材料.ppt

6．食入即吐案 患者郑天龙，男，13岁，上海市人。 2000年5月29日，初诊。 患儿形容瘦削，呕吐已7年余，呈发作性，每周发作3～4天。 患儿食入即吐，呕吐为胃内容物，且有酸味，口干苦，汗多，心中有火热感，大便有时干结。苔腻燥黄，质暗红，脉小滑数。 证属阳明热郁，肝胃不和，兼有湿热中阻，胃阴劫伤。 治当清热化湿，泄肝和胃，兼养胃阴。 药用： 生大黄5g（后下） 生甘草3g 黄连5g 吴萸2g 法夏12g 代赭石25g （先煎） 旋复花12g（布包） 丁香4g 芦根15g 麦冬10g 苏叶10g 朱茯苓15g 。 水煎服，每日一剂。 6月5日，二诊 药后呕吐未犯，但于前天上症又作，至今尚未控制，不能纳食。 上方去甘草、丁香，加山栀10g，炮姜3g，川石斛12g，沉香3g（后下）。 另：飞朱砂0.3g，每日三次，冲服。 6月20日，三诊 药后呕吐未作，大便通畅，每天一次，但仍口干，食纳欠馨，口唇红赤，苔黄腻，脉小滑。 原法巩固，上方加陈皮6 g，竹茹6 g，另飞朱砂如前继服。 续用药一周后，诸症尽去而愈。 按： 患儿食入即吐，心中有火热感，口干，汗多，大便干结，为阳明郁火，胃气上逆之症。 酸属肝，患儿呕吐物有酸味，口苦，则病又与肝相关，肝气犯胃，则肝胃不和。 至于舌红苔腻，脉滑数，为湿热中阻之象。 而患儿呕吐长达七载，久病多虚，加之郁火内炽、湿热久羁均可耗伤胃阴，故从其苔燥、脉小，不难知其兼有胃阴耗伤。 综上所述，患儿证属肝胃不和，胃有郁火，兼有湿热中阻，胃阴耗伤。 故方中以大黄甘草汤清泄阳明郁火， 左金丸泄肝清热和胃， 旋复代赭加丁香镇肝降逆止呕， 苏叶黄连加茯苓清热除湿和中， 加芦根、麦冬兼养胃阴， 小方复和，层层包剿，以降为主，降中有升，扶正达邪，标本兼固。 药后症减，守法再进，故二诊以沉香易丁香暖肾平肝下气，加石斛进一步滋养胃阴，又加山栀、炮姜，即栀子干姜汤，清泄肝胃，宣散郁火，寓有“火郁发之”之意。 另加朱砂，甘寒纯阴，纳浮游之火而安神明，镇冲逆之气而清心肝，本品寒能清热，重能降逆，为治呕吐、反胃之要品。本品之设，可谓匠心独运，不失为点睛之笔。 由于药证相符，且立法遣药丝丝入扣，故多年呕吐终得平息。后加陈皮、竹茹理气和胃降逆，竟收全功。 7．荨麻疹案 王芳，女，36岁。 1999年11月11日初诊。 患者前年冬季外出受寒，引发肌肤发疹，之后时有发作，疹块基本如丘疹样隆起，瘙痒，遇寒加重，曾在外多方求治罔效，故慕名始来我处求诊。 患者目前遇冷水则犯，伴有怕冷，无汗，咽干，不欲饮水，后脑怕风，四肢清冷。苔薄黄，质暗红，脉细。 病人证属风寒伤表，久发气虚，卫阳不固。 治当温阳散寒，益气固表，调和营卫。 药用： 桂枝10g 白芍10g 炙草3g 生芪15g 生白术10g 防风10g 苍耳草15g 制附片6g 生姜三片 红枣四枚 鸡血藤12g 白芷10g。水煎服，每日一剂。 11月18日，二诊 风疹瘙痒较前明显减轻，但仍不能接触冷水，遇寒则作。上方加麻黄4g，细辛3g。 12月9日，三诊 风疹基本未犯，但皮肤仍有痒感，平时无汗，怕风，见风则头痛，手颤，苔黄，脉细。上方加生龙牡各20g，僵蚕10g，改黄芪为20g，续服。 2000年1月20日，四诊 服药疹块未作，停药后手足发痒，但无明显皮疹，月经量少，颈部稍僵。苔薄黄，脉细。上方加当归10g，葛根12g，调理半月后而愈。 按： 患者病起于冬季外出受寒，从皮疹隆起，瘙痒，遇寒加重，后脑怕风，无汗，不难知其风寒在表； 从畏寒怕冷，遇冷水则犯，四肢清冷，脉细，知其阳气已虚，卫表不固。 病人证属风寒遏表，久发正虚，肾阳亏虚无疑。治当温阳散寒，益气固表。 然温阳散寒，理当以麻黄附子细辛汤为先驱，但患者苔黄质红，虽不欲饮水，里热不著，但有咽干存在，故先以桂枝加附子汤调和营卫，温阳解表，投石问路，以观动静； 用玉屏风散，散中寓补，益气固表。 因患者舌质偏暗，故用鸡血藤养血活血，化瘀通络，并寓有“治风先治血”之意。 加白芷、苍耳草加强全方祛风散寒之力。 药后风疹瘙痒显减，说明药证无误，故二诊放胆加用麻黄、细辛，由是乘胜追击，势如破竹，多年顽疾，终告痊愈。 * 南京中医药大学 郭立中 10月18日复诊，药服1贴，患者体温即下降复常，迄今未再上升。而且病人心下不胀，二便正常。目前仅自觉疲劳乏力，口稍干，食纳欠馨。察舌苔薄微黄质红，脉濡。患者湿热虽化，气阴两虚未复。转予 药用太子参10 g 川石斛10 g 炒黄芩10 g 青蒿15 g 法半夏10 g 陈皮6 g 芦根20 g 厚朴5 g 六一散10 g（布包） 炒谷麦芽各10 g 竹茹6