住院患儿的健康评估讲解材料.ppt

住院患儿的健康评估 一、健康史采集 2、主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果 多项主诉应按发生顺序分别列出 3、现病史 诱因、发病时间、过程、主要症状及伴随症状、诊疗经过、一般状况（精神、食欲、睡眠、大小便） 一、健康史采集 4、个人史 出生史 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史： 生活史 一、健康史采集 5、既往史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史 6、家族史 近亲结婚 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史 一、健康史采集 （二）注意事项 人文关怀（和蔼可亲） 不能用暗示的语气诱导 准确（认真听、重点问）---患儿和家长 危重患儿边抢救边询问 二、身体评估 （一）内容 一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 一般测量：T R P W Bp* 头围* 胸围 腹围 身长 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/ 色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区 二、身体评估 头部及其器官 头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体 二、身体评估 颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙 肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音 二、身体评估 心脏 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音 二、身体评估 腹部 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音 二、身体评估 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经系统 · 浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射 （吸吮、觅食、握持、拥抱反射） 脑膜刺激征、病理征 二、身体评估 辅 助 检 查 摘 要 与 讨 论 诊疗计划 入院诊断 治疗原则 主要疾病 拟作主要检查 并发疾病 伴发疾病 XXX 二、身体评估 （二）注意事项 光线充足，温度适宜，照顾害羞心理及自尊心 体位不必强求（尽量让孩子与亲人在一起） 人文关怀（和蔼可亲） 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 危重患儿边抢救边询问