喻文亮急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗讲解.ppt

呼吸机参数 05-13 FiO2 60% PEEP 10 cmH2O PIP 20 cmH2O 05-17 FiO2 70% PEEP 10 cmH2O PIP 26 cmH2O ARDS机械通气策略 小潮气量通气 肺复张策略 开放肺技术 俯卧位通气 小潮气量通气策略 背 景 1972年，建议潮气量用10-15 ml/kg，认为数千例 经验无肺损害证据。 Pontoppidon H, et al. N Engl J Med 1972 1988年，Dreyfuss通过动物模型上提出是容量伤 非压力伤导致了呼吸机相关性肺损伤。 Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1988 2001年，美NIH ARDSnet 经861例病人的临床验 证，提前中止试验，认为小潮气量（≤6 ml/kg）可 显著降低ARDS死亡率。 NIH ARDSnet. N Engl J Med 2000 ARDS治疗困境 呼吸机最重要，没有呼吸机，几乎所有的ARDS都会死亡 呼吸机技术在进步，截止90年代，病死率居高不下 科学家将视线救治ARDS的呼吸机本身 90年代前的呼吸机治疗状况 大潮气量：10-15 ml/kg 高气道压：30 cmH2O 低PEEP：不超过10 cmH2O 肺保护性通气策略 高吸气 末容量 低 PEEP 肺不张 肺泡周期 性开放与 闭合 肺泡过 度扩张 不张邻近 区机械应 力损伤 肺 损 伤 动物实验研究 1970年，Webb，肺不张肺泡所受压力可达140 cmH2O 1985年，Dreyfuss提出气道压可高可致肺微血管损伤 1987年，Kolobow等发现气道压过高可致肺功能严重受损 1988年，Dreyfuss提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机相关性肺损伤 1997年，Trembly提出大潮气量可激发炎症反应及MODS 肺保护性通气策略 ARDS病人易出现容量伤 ARDS病人只有30%左右相对正常 的肺泡开放，10 ml/kg潮气量即相当于 正常人33 ml/kg，势必造成相对正常肺 泡过度扩张，引起肺泡损伤，出现水肿、 不张，再使剩下的肺泡更扩张、水肿， 形成恶性循环(baby lung/volume restriction) ARDS病人易致肺泡过度扩张 Dreyfuss D et al. AJRCCM 1998 呼出气潮气量监测: ５-７　ml/kg Hickling的临床尝试允许性高碳酸血症 1990年，Hickling通过对50多例成人重症ARDS应用小潮气量低气道压策略，同时允许病人出现一定程度的高碳酸血症，回顾性分析发现死亡率显著降低。（16% vs 39.6%, P0.001) “允许性高碳酸血症”即由此而来。 临床随机对照研究 Hickling研究不是随机对照试验 90年代后期，临床医学家们进行了四次临床随机对照试验 NIH最终进行了一次多中心随机对照试验，一锤定音 Amato Stewart Brochard Brower NIH ARDS-90年代临床研究 NIH ARDS临床研究呼吸机参数 潮气量 6 ml/kg 平台压 ≤30 cmH2O 吸呼比 1:1 – 1:3 呼吸频率 6 – 35 PEEP 因FiO2而定，5 – 24 cmH2O，必要时可达 34 cmH2O 目标PaO2 55 – 80 mmHg 目标SpO2 88 – 95% NIH小潮气量研究主要结果 低潮气量组 高潮气量组 P值 死亡率 31% 39% 0.007 28天撤机率 65.7% 55.0% ＜0.001 28天内未上 12±11 10±11 0.007 机天数 28天内气压 10 11 0.43 伤出现率(%) 28天内无肺外 15±11 12±11 0.006 脏器衰竭天数 New England Journal of Medicine 2000; 342: 1301-8 治 疗 避免易感因素 及时心肺脑复苏 昏迷者避免胃肠内容物吸入 避免高浓度氧 避免大量输液输血 切实控制感染 常规监护 心电呼吸血压体温 血氧饱和度 肺功能 呼出气二氧化碳 有创血压 中心静脉压 肺动脉楔压 治 疗 营养支持 尽快建立肠道营养 应用促胃肠动力药 避免应用影响胃排空的药物：654-2、多巴胺 避免幽门后鼻饲 早期ω-3