医疗保险1教案.ppt

医疗费用支付方式 共7种方式： 按服务项目付费 按人头付费 按平均费用支付 按病种付费 总额预算制 工资制 以资源为基础的相对价值标准制 其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和医生信息不对称，造成医生诱导需求;1、国家宏观管理 国家行政机构;江苏省人力资源和社会保障部 医疗(工伤)保险处业务职能: （1）拟定医疗、工伤、生育保险政策、改革方案和发展规划并组织实施、监督检查； （2）拟定医疗、工伤、生育保险费率确定办法和基金征缴、管理及使用政策； （3）拟定医疗、工伤、生育保险费用社会统筹政策和医疗保险个人帐户管理政策；;（4）拟定工伤保险行业差别费率； （5）组织拟定基本医疗保险、工伤保险、生育保险的药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围及支付标准； （6）组织拟定定点医院、药店的管理办法和费用结算办法； （7）拟定职工医疗、工伤、生育待遇享受条件和待遇给付项目、标准； （8）审批工伤、生育保险待遇的享受资格和待遇的给付项目、标准；;（9）直接办理部、省属单位职工的工伤认定，办理因工致残和职工工伤待遇的审批工作； （10）组织拟定工伤和职业病伤残等级鉴定标准和劳动能力鉴定办法并组织实施； （11）拟定劳动鉴定机构管理规则； （12）承办部、省属单位职工因工负伤劳动鉴定工作； （13）受理部省属单位职工工伤与职业病致残程度鉴定的申请，组织进行医疗检查、技术鉴定和劳动鉴定评审；;（14）拟定城镇企业职工疾病、工伤停工治疗和生育期间的待遇政策及标准； （15）拟定补充医疗保险的规划、政策和国家公务员医疗补助政策并组织实施； （16）拟定在宁省级机关及直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工的基本医疗保险实施办法和配套政策并组织实施；;（17）承担省级机关公费医疗管理职能，审核确定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工参加省级基本医疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并建立年度资格审核认定制度； （18）审定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工定点医疗机构、定点零售药店资格，并建立年度资格审核制度； ??19）承担省职工医疗保险制度改革领导小组办公室的日常工作； （20）承担省劳动鉴定委员会办公室的日常工作。 ;南京市劳动保障局 2002年起，南京市在全市全面推行社会保险“五险统一征缴，各险种分别支付”的运行模式： 南京市社会保险费征缴管理处 统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育五个险种的社会保险费征缴管理工作。 南京市社会保险费征缴管理中心 分为养老保险，失业保险，医疗、工伤和生育保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种的待遇支付管理工作。;国家宏观管理的类型 主要分为两种类型： 社会保障部门管理 卫生部门管理 ;社会保障部门管理 社会保障部门统筹所有成员的医疗经费，医疗卫生部门只负责提供医疗卫生服务 优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统筹 缺点：社保部门对医疗费用难以控制 我国医疗保险属于社会保障部管理 我国原有的医疗保险管理为：卫生部负责公费医疗经费的管理，劳动部负责劳保医疗经费的管理。目前随着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立，原有的公费、劳保“双轨”医疗制度转变为“单轨”。与此相适应，劳动与社会保障部门也成了综合的管理部门，改变了过去多头管理的局面。;卫生部门管理 卫生部门既负责医疗卫生服务的提供，又负责医疗卫生费用的筹集和使用 优点：由卫生部门统一管理，医疗费用结算方便 缺点：医疗服务方与保险方合而为一，不符合保险原则 但有例外，除非是由国家提供免费医疗，例如英国;2、医疗保险机构的微观管理 参与有关医疗保险的法律、法规和政策的制定 筹集医疗保险资金：主要包括对医疗保险市场的调查研究，有关指标的测算和预算(缴费率、起保线、最高限额等)，组织缴纳保险费； 保证医疗卫生服务的提供：包括选择合适的医疗机构，确定医疗卫生服务的范围、种类等;支付医疗保险费用：主要包括选择和确定合适的支付方式，检查审核提供的医疗服务，大量的财务工作； 对服务提供方和参保人的监督：对服务提供方的监督包括对服务范围、种类的监督，对服务价格、收费的监督以及对服务水平和质量的监督。对参保人的监督主要是对各种违反保险条例的欺诈行为（例如为他人开药等）进行的监督； 对医疗保险基金的管理和运营;§8.2 医疗保险的服务管理;1、定点医疗机构管理 定点医疗机构是指经社会保障部、卫生部、财政部等有关部门审核，并与医疗保险经办机构鉴定合同，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构； 定点医疗机构应当符合当地区域医疗机构设置规划，本着有利于促进分组医疗、双向转诊的原则，促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合理地引导患者更多地利用基层医疗服务。 医疗保险经办机构