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治疗失败的确定　　　　　　　　与二线治疗方案 重庆市公共卫生医疗救治中心 重庆市传染病医院 重庆市结核病治疗中心 陈思源65502061 治疗失败的确定 病毒学治疗失败 病毒抑制不完全 病毒反弹 光点现象（blips） 病毒抑制不完全 24W VL400 C/ml 48wVL 50 C/ml 1个月VL下降＜1log c/ml 绝大多数病人治疗1-4W后就可以 病毒反弹 开始为病毒抑制，但此后反复多次检测病毒载量阳性 50-500，500-1000，5000,10000 光点现象（blips） 单次病毒载量达到50-200 c/ml。 需重复检测，通常认为是与临床治疗相矛盾的实验室误差 持续病毒载量升高才是病毒学治疗失败 免疫学失败  治疗后第一年，CD4增加不到25-50 /mm3，或降低至治疗前基线水平以下 注：患者在接受抗病毒治疗后的第一年，CD4+T淋巴细胞计数平均涨幅应该约为150 /mm3 基线低治疗效果也较差 刚刚开始治疗的一段时间涨幅大，而后的上升较小 临床治疗失败 需要除外免疫重建炎性综合征（IRS） 定义：与免疫恢复相关的非典型炎症疾病 多种机会性病原体与特异性免疫恢复相关（如TB、CMV、MAC、HCV等） 发生在1W-数月， 多发生在8周内 治疗后发生和原机会性感染加重 临床治疗失败 抗病毒治疗后至少3个月后出现复发或出现新发的机会性感染 新发或者复发WHO临床分期Ⅳ期疾病 WHO临床Ⅳ期严重疾病期（艾滋病） HIV消耗综合征 肺孢子菌肺炎 反复严重的细菌性肺炎 慢性单纯疱疹感染（超过一个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何的内脏器官感染） 食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染） 肺外结核 卡波济肉瘤 巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染） 弓形虫脑病 HIV脑病 肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） 播散性非结核分枝杆菌感染 进展性多灶性脑白质病 慢性孢子虫病 慢性等孢子虫病 播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病） 复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病） 淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤） 侵袭性宫颈癌 非典型播散性利什曼原虫病 有症状的HIV相关性神经炎或者心肌炎 国家免费二线艾滋病抗病毒药物更换标准 判断治疗失败换药 药物毒副反应换药 何时考虑更换二线药物 p112 判断治疗失败换药病例入选标准 既往接受一线治疗患者，必须具备以下两个条件才能考虑更换新的治疗方案： 确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性。 患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。 根据各地检测能力不同，制订相应换药时机标准 更换为二线药物之前流程 注释 a： 　对于ＶＬ＞１０００拷贝／ml的患者，建议先对患者进行依从性教育、确认依从性良好情况下，服药３个月后再次复查，如果ＶＬ下降＞１log10拷贝／ml时，可继续随访观察。没有显著意义下降的（＜ １log10拷贝／ml），进行耐药检测。 注释 b： 　　诊断免疫学失败标准（至少满足下列标准之一，除特殊标注５岁以下患者标　　　　准外，其他标准适用于所有年龄段患者）： CD4＋T淋巴细胞计数低于开始一线治疗前的基线水平（连续２次，间隔３个月以上） 连续２次（间隔３个月以上） CD4＋T淋巴细胞计数由治疗峰值下降＞５０％或CD4％降至该年龄段严重免疫抑制吁yu值以下（＜５岁患者） 对于连续接受治疗超过１年以上CD4＋T淋巴细胞计数没有达到过１００个／ul或CD4％上升＜５％（５岁以下患者）。（建议确认服药依从性并进行病毒载量检测，警惕免疫重建功能不良。） 注释c： 　VL结果建议在确认依从性良好情况下，服药３个月后再次复查，仍超过１００００拷贝／ ml，再考虑符合换药的病毒学标准。 　鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、 CD4＋T淋巴细胞计数及ＶＬ尚不能完全准确的评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。 推荐更换的二线药物治疗方案 有耐药检测结果时可根据患者的耐药突变特点进行个体化药物更换 因药物毒副反应更换二线药物表 使用IDV方案的患者 　使用IDV方案的患者，直接将方案更换为 　　TDF+3TC+LPV/r。 美国 DHHS指南对治疗失败的定义更加严格，主要指病毒学检测结果 其他注意事项（一）药物毒副反应监测 （二）复方新诺明的使用 对于治疗失败，患者CD4＋T淋巴细胞计数＜ 2００个／ul时，需再次给患者使