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脑梗死 1.脑血栓形成 病因：动脉粥样硬化 安静起病 起病较缓 全脑症状（头痛、呕吐、昏迷）：（-） 2.脑栓塞 病因：心源性栓子 原发病表现 起病急：数秒达峰 临床表现与定位 1.大脑中动脉闭塞综合征 主干：三偏综合征 皮层支：失语/体象障碍 2.小脑后下动脉闭塞综合征（Wallenberg） 同侧Horner征 吞咽困难和声音嘶哑 小脑性共济失调 有原发病的表现 发病急骤，多无先驱症状 出现颈动脉或椎-基底动脉梗死症状 CSF：一般不含血，若有少量血则考虑出血性梗死 CT：梗死区低密度影（发病后24-48h） MRI：显示较早，脑干/小脑佳 诊断要点 MRI：显示右颞、枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失 一般治疗：监护、保持呼吸道通畅、控制BP 溶栓治疗：3-6h，挽救半暗带 抗凝/降纤治疗 手术治疗：大面积/脑疝 恢复期治疗 早期康复锻炼、针灸 控制危险因素 治 疗 病例2-2 64岁男性，高血压病史6年，某日晨起出现复视，右侧肢体活动障碍。查体：血压15/12kPa，左眼睑下垂，左眼外斜位，左眼球向上下内活动受限，右侧偏瘫，住院两天，无明显好转，初诊最大可能是：？？ 38岁女性，洗衣时突发右侧肢体活动障碍。查体：神志清，运动性失语，二尖瓣区可闻及双期杂音，心律绝对不齐，心音绝对不等，右侧偏瘫，上肢重于下肢，右侧偏身痛觉减退，首先考虑的诊断是：？？ 病例3-1 男性，62岁，突然出现剧烈头痛和呕吐8小时。无发热，否认高血压史。体检：神清，体温36.9℃，血压16.5/10kPa，右侧瞳孔直径3.5mm，对光反应消失，上睑下垂，眼球向上、下及内侧运动不能。颈项强直，克氏征阳性。CT示脑正中裂及右大脑外侧裂、枕大池呈高密度影。最可能的诊断是：？？ 蛛网膜下腔出血 病因：动脉瘤或脑动静脉畸形 临床表现： 任何年龄 急性起病 诱因：激动、用力等 头痛、呕吐、癫痫发作 意识障碍 脑膜刺激征(+) 3. 常见并发症： 再出血：病后10～14d 脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因 扩展至脑实质内的出血 急性或亚急性脑积水 癫痫发作 4. 辅助检查： 头颅CT：首选 CSF：CT不能确诊 一般处理：绝对安静卧床4～6w，避免用力 降颅压：脱水剂 止血剂：抗纤溶药物，延迟凝血块溶解 防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂（尼莫地平） 手术治疗： 去除病灶，防止再出血 早期(起病后24-72h)手术 治疗 病例3-2 女性，55岁。有高血压20年，不规则服药。某日晨突发头痛，意识不清，30分钟后送到医院。体检：昏迷，血压28/16kPa，双眼向右侧凝视，左足外旋位。最可能的诊断是：？？ 男性，62岁，突然出现剧烈头痛和呕吐8小时。无发热，否认高血压史。体检：神清，体温36.9℃，血压16.5/10kPa，右侧瞳孔直径3.5mm，对光反应消失，上睑下垂，眼球向上、下及内侧运动不能。颈项强直，克氏征阳性。CT示脑正中裂及右大脑外侧裂、枕大池呈高密度影。最可能的诊断是：？？ 脑出血 1.指原发性脑实质出血 2.病因：高血压合并AS 3.好发部位：基底节区 4.发病年龄：50-70岁 5.性别：男性多见 6.临床特点： 活动\激动时发病 剧烈头痛\呕吐\血压↑ 症状数min至数h达峰 临床表现与定位 1.基底节区出血 壳核最多 典型→三偏征 大量出血→意识障碍 破入脑室→血性CSF 2.桥脑出血 深昏迷 针尖样瞳孔 四肢瘫痪 高热 中老年人 有高血压/动脉粥样硬化史 动态下起病 迅速出现局灶性神经症状 剧烈头痛/呕吐/意识障碍 CT检查可确诊 诊断 治疗 内科治疗 脱水降颅压：20%甘露醇针 控制血压：150-160/90-100mmHg 防治并发症：预防感染/应激性溃疡等 外科治疗 手术指征 宜在发病后6-24h 鉴别要点 脑血栓 脑栓塞 脑出血 SAH 常见病因 动脉粥样硬化 心脏病 高血压 动脉瘤 发病缓急 较缓（时/日） 最急（秒/分） 急（分/时） 急（分） 意识障碍 较少 少，短暂 多见 常一过性 偏瘫 有 有 有 少见 脑膜刺激征 多无 多无 可 明显 CSF 清 清，压力可↑ 可血性，压力↑ 血性 CT 脑内低密度区 脑内低密度区 脑内高密度区 SAH或脑室内高密度区 SAH的鉴别诊断 病例4-1 女性，22岁，3周前有腹泻史，未引起患者注意。4天前感四肢末端麻木，昨日出现四肢无力，逐渐加重。查体：神志清，双眼睑闭合不能，四肢肌力II级，肌张力减低，腱反射消失，无感觉障碍。病理反射（-），腰穿正常。首先考虑的疾病是 ：？？ 急性感染性多发性神经炎 1.概念：（GBS、格林-巴利综合征） 又称急性炎症