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全科医生规范化培养对呼吸内科培养要求_000002 　　支气管哮喘（接上期） 　　支气管哮喘非急性发作期 又称慢性持续期没有急性发作，但相当长的时间内仍有不同程度和（或）不同频率的出现喘息、咳嗽、胸闷等症状，肺功能下降。根据病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级。目前认为哮喘控制水平的分级对于评估哮喘的控制水平和指导治疗更有意义。哮喘控制水平分为控制、部分控制和未控制3个等级。 　　鉴别诊断 　　左心衰竭引起的喘息样呼吸困难患者多有基础心脏病病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及奔马律。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静滴氨茶碱缓解症状后，进一步检查，禁用肾上腺素或吗啡。 　　慢性阻塞性肺疾病（COPD） 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。COPD也可与哮喘合并同时存在。 　　上气道阻塞 中央型支气管肺癌、气管支气管结核等气道疾病或异物气管吸入，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及胸部CT或支气管镜检查等，可明确诊断。 　　变态反应性肺浸润 致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，常有发热，胸部x线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别。 　　治疗原则 脱离变应原是防止哮喘最有效的方法。治疗哮喘的药物包括缓解哮喘发作和控制或预防哮喘发作。 　　缓解哮喘发作药物 也称支气管舒张药，有以下3类。 　　β2肾上腺素受体激动剂：控制哮喘急性发作的首选药物。①短效β2吸入剂：常用的药物有沙丁胺醇（万托林）100μg/喷，3-4次/日。特布他林250μg/喷，3～4次/日。该类药有心悸、骨骼肌震颤等不良反应，应按需间歇使用，不宜长期单一使用。②长效β2吸入剂：福莫特罗推荐剂量4.5μg/次，2次/日吸入。沙美特罗50μg/次，2次/日吸入。吸入剂不能作为单药治疗哮喘，只能与吸入激素联合使用。 　　抗胆碱药：临床常用的有：①吸入抗胆碱药如异丙托溴胺：25～75μg/次或用100～150μg/ml的溶液持续雾化吸入，3-4次/日；②噻托溴铵：作用更强，18μg/吸，每日吸1次，睡前给药。 　　该类药物与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用，适用于夜间哮喘、有吸烟的老年哮喘患者、痰多的哮喘患者。 　　茶碱类：用药必须口服或急重症哮喘时静脉给药，吸入治疗无效。①氨茶碱和控（缓）释茶碱口服片剂：用于轻一中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量6-10 mg/（kg·日），控（缓）释型口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12-24小时，可用于控制夜间哮喘。②茶碱静脉用药：主要应用于重、危症哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6 mg/kg，注射速度不宜超过0.25 mg/（kg·分），静滴维持量为0.6～0.8mg/（kg·小时）。日注射量一般1.0 g。 　　茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及尿多。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。 　　控制或预防哮喘发作药物 亦称抗炎药，有以下3类。 　　糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。可分为吸入、口服和静脉用药。①吸入剂：目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松（BDP）、布地奈德、氟替卡松，通常需规律吸入1周方能生效。根据哮喘病情，吸人剂量（BDP或等效量其他皮质激素）在轻度持续者一般200～500μg/日，中度持续者一般500～1000μg/日，重度持续者一般1000μg/日（不宜2000μg/日）（氟替卡松剂量减半）。吸药后须用清水漱口可预防口咽念珠菌感染、减轻声音嘶哑或呼吸道不适。②口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙），用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30～60mg/日，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/日。然后停用或改用吸人剂。③静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4～6小时起作用，常用量100～400mg/日，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80～160mg/日）起效时间更短（2～4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用。 　　白三烯受体拮抗剂：用于轻度哮喘的控制药物，常用有孟鲁司特钠10 mg、1次/日。 　　其他药物：酮替酚和氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。