面对医保欺诈斗争综述.pdf

面对医保欺诈的斗争 面对医保欺诈的斗争 - 欧美国家的借镜 雷允奇教授 从细微末节谈起 患者到诊所看病时，医疗院所给予某种赠品、礼物、金钱的反馈；医事检验时将该付费 的项目藏入其他医检项目以逃避付费；医保卡借给非保险之亲友使用；甚或将医保卡视为 有价证券来进行金钱交易；向医疗给付单位申报不存在或非必要的治疗措施以获不法之利。 虽然这些行看起来并不起眼、无伤大雅的罪，但对整体医疗资源的公平使用、医保自付额 的拟定及医疗服务提供者报销金额之拟定均产生极大的影响。 此种态度及行为似乎普遍存在于患者、医疗服务人员及供应商。在 2009 年，美国因医 保欺诈、浪费及滥用案件的损失金额达 700 亿美元以上。此项损失不只由其他医保使用者 承担，国家财政也直接受损。根据美国反医保欺诈机构的调查显示，至少 3% 以上的医保 资金被医保欺诈吞吃。由于保险欺诈案件难于侦测，这些数目仅止于问题的表层而已，据 估计每年此项损失可高达医保给付的 10%或 2300 亿之多。欧洲反医保欺诈机构也得类似 的指标，每年约 1320 欧元的损失。 不管金额多寡、欺诈是个大问题 医保欺诈、浪费及滥用对给付单位，不管是保险公司、政府单位或自付私人的影响甚巨。 欺诈的损失严重削弱给付单位的财务状况，它直接降低净收益。欺诈的损失提升医保成本 曲线，拖累给付单位提供更佳服务的竞争力、腐蚀获益率、增加给付单位付款的周转压力。 最终，欺诈的损失导致保险人的高额支出及降低给付单位的付款率。周而复始，每天都在 为无伤大雅的罪犯付上钜额代价。 就技术层面而言，被标定为欺诈的行为必须透过法令规章来界定其意图，本文所采用欺 诈、浪费及滥用之词意与指经法律程序来认定的无关。近年来，欧美政府部门面对此一事 实，纷纷制定新规章制度及授权特定执法机构以遏止医保欺诈、浪费及滥用情况的持续恶 化。给付单位亦陆续成立专责调查部门以加大对欺诈的检测与预防的力度。然而，这些年 来此一问题却持续扩大、日趋严重。 根据反医保欺诈协会的估计，医保欺诈、浪费及滥用行为每年平均吞吃美国医保费用高 达 700 亿。 为何如此？其一，许多给付单位认为欺诈检测的成本过高而默认、接受某种程度、金额 的欺诈损失为其经营成本。在提升客户满意度为导向加上给付的新规章双重压力下，给付 单位意识到闭门造车及驼乌心态面对申扱处理已不切实际。同时，他们也不愿将调查目标 指向合法申报及忠诚的持保人、医疗服务人员及供应商，诸如此因，为免破坯长期持续的 给付、医疗服务提供商间的关系，才勉强由医疗服务网络经协商所产生的结果。 其次，医疗给付单位常以其数据系统及技术性分析师来运行其业务，使得缺乏法律或临 床病码来审核给付史背景的职工或医疗服务提供商极其困难甚或无法独立遂行其工作，除 第 1 页 共 8 页 面对医保欺诈的斗争 非有其他第三方的协助。因此，常以人工方式来查核过往已给付的案例，亦即这些给付款 项早在欺诈、浪费及滥用侦测系统察觉前已落入申报者口袋中。 更糟情况是由所谓现代化欺诈热线及规则引擎主导的辨识系统所造成，前者是由公设成 员所判定的欺诈、滥用预警框架，而这些通常缺乏向保险公司、雇主或政府单位呈报的意 愿。后者由先前已认定的欺诈、滥用架构所组成；这些即使面临些微修改或调整，都极其 缺乏弹性，更甭谈新规则的加入则是难上加难。 当滥用与欺诈最终确认，给付单位要花成本聘用人员来索回损失。此种追回既付款项的 过程无疑雪上加霜，更增添欺诈、滥用的管理成本，因此助长违法申报者的气焰。 给付机构如何在此种复杂因素下，从众多实体中有效辨认嫌疑个案，而非全面检测？然 而，在如此动态多变状况下，违法者欺诈手段也不断地翻新，成为医保欺诈的新一轮挑战。 以租大巴装载患者至某处进行某种伪造的治疗措施、以麻醉剂交换医保卡、窃取身份证 件、医生及药物商店等所有当独立看来时，申报似乎合法。周期性申报、自动申报处理及 小范围项目申报等被预付款欺诈检