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全科医学中心理健康病案研究_000004 　　【关键词】抗抑郁药；全科医学；精神卫生服务 　　塞西莉娅是一位45岁的职业妇女，她有两个十几岁的孩子。今天她来找你看病，主诉自己感到疲倦、失眠、闷闷不乐，对自己的工作也感到焦躁不安。你进一步询问她，让她讲讲最近的工作和生活情况。她说自己一直跟工厂里的经理有矛盾，最近3天也没去上班。她问你能不能给她开个病假证明。 　　其他病史 　　她告诉你说，最近3个月来有找不到自己的感觉。她每天以泪洗面，反反复复地检讨自己的工作，反思自己的人生，感到不能自拔。她跟你说，她是个失败的母亲、不合格的妻子、不称职的员工。有好几次想自己活着真没什么意思，有的时候想如果这个世界没有她也许会更好一些。不过，她没有伤害自己的进一步想法，也没有任何具体的自杀计划。 　　她的其他病史包括：生育第1个孩子的时候得过产后抑郁症，当时全科医生给她开了抗抑郁药，服药的效果还不错，服药6个月后，全科医生让她停了药。5年前她出现了第2次抑郁症，还是采用了抗抑郁药治疗，效果也不错。两年前她改变了避孕措施，从口服药改成了子宫环。她父亲也有某种心理疾病，不过别人也没有告诉过她，她父亲到底是什么病，也不知道她父亲是否也是抑郁症。 　　躯体检查和辅助检查 　　你给塞西莉娅进行了身体检查，包括各种生命体征检查以及神经学检查。检查结果完全正常。你还安排她做了一些基本的血液检查，包括全血化验和甲状腺功能检查，结果也是正常的。 　　提 问 　　问题1：可能的精神病学诊断是什么？ 　　问题2：什么时候应该给病人开抗抑郁药？ 　　问题3：应该给病人开哪种抗抑郁药？ 　　问题4：全科医生应该告诉病人什么时候开始用抗抑郁药？ 　　问题5：如果抗抑郁药的效果不好，全科医生应该做什么？ 　　问题6：病人应该用多长时间的抗抑郁药？ 　　问题解答 　　问题1的解答 　　可能的精神病学诊断是中度周期性重性抑郁障碍 （recurrent major depressive disorder of moderate severity）。对重性抑郁障碍的严重程度的判断，是根据患者情绪低落和快感缺乏（丧失体验快乐的能力）的程度，以及由于认知和躯体症状导致的失能程度[1]。需要注意的是，这个病人已经是第3次出现抑郁症的症状了。无论如何，重要的是要排除任何潜在的器官疾病，如内分泌失调（如甲状腺疾病）、肿瘤或目前服用药物的副作用（如β-受体阻滞剂；对于塞西莉娅的案例，应该考虑是否宫内节育环能释放激素，从而造成抑郁症）。 　　精神病学的鉴别诊断包括心境恶劣（dysthymia）和焦虑障碍。心境恶劣障碍也称为慢性抑郁，可以出现在重性抑郁发作之前，或者是重症抑郁发作之后，或者与重症抑郁发作叠加在一起（有时称为“双重抑郁症”）。重性抑郁障碍是发作性的，而心境恶劣障碍是持续性的。为了澄清，要仔细地分析该病例上两次抑郁症的情况，看她是否恢复到“正常的”情绪和日常功能。焦虑障碍往往伴随着抑郁症状，因此要仔细地确认病人的焦虑是抑郁障碍的一部分，还是一个单独的心理问题。 　　问题2的解答 　　给病人开抗抑郁药，需要考虑以下几个因素：诊断；病人患病的严重程度；病人以往的精神病学史，包括治疗方法和效果；以及病人对精神病学药物的态度。研究证据表明，与安慰剂相比，抗抑郁药对新发的轻度抑郁症状（如心理压力或适应障碍）的病人是没有效果的。对轻度的重性抑郁障碍的最适宜治疗是采用心理学治疗方法。不过，中度和重度的重性抑郁障碍应该采用抗抑郁药治疗。有强有力的证据表明，抗抑郁药对这类病人是最有效的。 　　抗抑郁药是治疗抑郁症计划的一部分，但并非是全部。在使用抗抑郁药的同时，应该同时采用心理学治疗方法。如果病史提示病人是双相障碍，则要非常小心地使用抗抑郁药，因为双相障碍病人用抗抑郁药可能出现躁狂。 　　问题3的解答 　　没有一种抗抑郁药适用所有的病人，应该根据每个病人的具体情况来考虑使用哪种抗抑郁药。主要考虑的因素包括病人以往的精神病学药物的使用情况和治疗效果，以往用药过程中出现哪些问题，病人是否同时存在其他疾病，是否同时在使用其他药物，这些药物可能存在的副作用，病人是否存在自残或自杀的危险等。各种抗抑郁药物的作用功效是相似的，所不同的是副作用，而且要考虑到药物之间的相互作用。 　　一般来说，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是一线的治疗药物，如氟西汀（百忧解），因为相对来说这类药的副作用比较小。不过即便如此，还是应该考虑到它可能的副作用，并向病人做解释，比如胃肠道功能紊乱、性功能障碍以及暂时性增加焦虑的可能性。 　　另外一类常见的首选药物是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），如文拉法辛（怡乐思）。重要提示是，文拉法辛用药过量有导致死亡的危险