全腹腔镜下直肠拖出式低位直肠癌全系膜切除术临床应用.docVIP

全腹腔镜下直肠拖出式低位直肠癌全系膜切除术临床应用 　　摘要：目的 探讨全腹腔镜下直肠拖出式低位直肠癌全系膜切除术的临床应用价值。方法 回顾性分析近1年来实施的全腹腔镜下直肠拖出式直肠癌全系膜切除术18例直肠癌患者的临床资料。结果 18例直肠癌均在完全腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无手术死亡病例，近端切缘距肿瘤≤10 cm，远端切缘≤3 cm；切缘无癌组织浸润残留。术中出血量30～280 mL，平均79.67 mL；手术时间116～265 min，平均168.45 min；术后肠蠕动恢复时问34～78 h，平均46.76 h；术后住院8～19 d，平均8.43 d；淋巴结清扫4～22枚，平均12.2枚。术后无吻合口出血，无吻合口狭窄，无吻合口瘘发生。1例患者局部短期复发，其余患者随访3～12月未见未发现吻合口复发及穿刺孔种植转移。结论 全腹腔镜下直肠拖出式直肠癌全系膜切除术具有无腹部辅助切口，出血量少，手术时间缩短，术后肠道功能恢复快，住院时间缩短等优点，同时疗效与传统直肠癌手术疗效相当。 　　关键词：直肠癌；根治术；腹腔镜 　　目前随着腹腔镜全直肠系膜切除术（LTME）的逐步推广与成熟，在取得与传统开放手术效果相当的前提下，以其创伤小、康复快、并发症少等优点，得到了迅速发展。但是直肠癌肿瘤远端肠管的腔镜下切断，仍是腹腔镜直肠癌手术的技术难点[1]。2013～2014年我院独开展了创伤更小的全腹腔镜下直肠外翻拖出式低位直肠癌根治术，经自然腔道取出标本，2013年1月～2014年3月共实施了18例手术，现总结报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者18例，女性患者3例，男性患者15例，年龄26～72岁，平均年龄55.6岁。本组直肠肿瘤溃疡型6例，隆起型12例，活检病理证实为直肠腺癌，术前分期Dukes B期6例，Dukes C期12例。Miles术6例，术后拔除胃肠减压管，常规进全流质饮食，Dixon术12例，术后持续放置胃肠减压管，肛门排气后开始进食流质。术中常规放置盆腔引流管，于术后3～4 d引流量30 mL/d时拔除。尿管于术后3～5 d后予以拔除。 　　1.2方法 　　1.2.1手术方式 采用气管插管静息复合全麻；所取体位为头低足高截石位，左高右低；常规消毒铺巾；常规建立气腹，气腹压力维持在10～13 mmHg，采用五孔法，脐上1 cm切开横形切口10 mm，置入10 mm Trocar，置入30°腹腔镜；于右下腹麦氏点处，置入12 mm Trocar作为主操作孔，于右侧腹直肌外缘平脐处，置入5 mm Trocar作为主刀辅助操作孔；助手操作孔与主刀操作孔左右对称，分别置入10 mm，5 mm Trocar；置入手术器械及腹腔镜后行腹腔内常规探查腹腔内脏器及淋巴结有无明显转移及腹腔种植等。判明腹腔内无转移情况后再行结合直肠镜或直肠指诊明确癌肿位置，决定手术方式；①肿瘤下缘距齿状线5 cm以上者行Dixon术，5 cm以下者行Miles术； 　　1.2.2直肠癌Dixon术游离 先于直肠腔内使用5-FU溶液冲洗，并于直肠腔内填塞浸透5-FU溶液纱布，覆盖肿瘤表面。向左上方牵起乙状结肠系膜，提起乙状结肠系膜，于骶骨前缘水平，自右输尿管内侧切开侧腹膜并向左侧游离，逐步解剖肠系膜下血管，于肠系膜下动脉根部远端0.5 mm处使用2枚Ham-lock锁扣夹夹闭，超声刀离断血管，分离降结肠及乙状结肠系膜至侧腹膜，并于左侧输尿管内侧切开侧腹膜，使用超声刀切断肠系膜并保留肠系膜血管弓，尽可能多游离乙状结肠及降结肠系膜根部注意松解侧腹膜，自骶胛平面沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，骶前平面分离应至尾骨尖部及两侧肛提肌平面， 再分离直肠前方至前列腺尖端平面。并向直肠双侧切开盆底腹膜锐性切断，清除两盆壁脂肪淋巴组织，并注意保护盆腔的自主神经。逐步向直肠前层面延展，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊腺分离至前列腺尖端平面。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。先于肿瘤上方10 cm处用腹腔镜切割缝合器切断直肠，会阴组充分扩肛后，取出直肠内填塞纱布，于直肠内置入卵圆钳，腹腔内协助钳夹远端肠管残端，轻柔操作将远端肠管及肿瘤逐步外翻拖出肛门，如脱出困难则于腹腔镜下超声刀再行游离肠管周围组织。完全外翻拖出后，直视下观察肿块，进一步确定肿块下缘，并使用5-FU溶液再次冲洗肠管及肿瘤表面，并使用无菌手套包裹肿瘤及远端肠管。于拖出肠管根部前壁切开肠管全层约1/3圈，卵圆钳通过切口进入腹腔，腔内协助下夹持近端肠管残端，通过切口拖出体外，使用荷包钳于近端肠管残端行荷包缝合，置入F32管状吻合器抵钉座，收紧荷包，切断荷包线保留线头约5 cm，将近端肠管送回入腹腔内。使用标尺确定肿块下缘切除距离，最少距