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全科医学中心理健康病案研究_000019 　　病 史 　　马丽?琼斯是一位35岁的律师，她前来看病，说她忍受不了照管9周的儿子亨利。亨利是她的第一个孩子。怀孕期间没有什么问题，她一直工作到怀孕36周。不过她说，“孩子出生后，一切变得糟糕透了”。她想母乳喂养孩子，可是得了乳腺炎，只好换用奶粉喂养。她感觉自己是一个很失败的妈妈。 　　其他病史 　　马丽有过抑郁症的病史，不过在怀孕前2年已经好转。当发现自己怀孕的时候，她马上停止使用抗抑郁药。没有其他既往病史。马丽是一个很勤奋的人，对自己要求很严格，努力要做出成绩。她第一次出现抑郁症状的起因是由于没有得到工作职务晋升，当时她很不高兴，因为原以为肯定能得到晋升。她丈夫汤姆很支持她，不过也很专注于自己的事业，是建筑师，工作特别忙，正在另外一个省主持一个大型建筑项目，因此很难经常回家。马丽的父母已经70多岁了，而且身体也不好。 　　进一步询问马丽，马丽说自己情绪低落，经常忍不住自己哭，睡眠也不好（虽然亨利每晚只醒一次），没有食欲，浑身没劲，精力不够。她发现自己很难集中精力，容易忘事。她说她很爱亨利，可是和孩子在一起的时候并不感到快乐。 　　身体检查 　　看上去马丽有明显的焦虑，跟你谈话比较困难，并不时地察看亨利。在亨利哭的时候，她显得很焦躁。马丽的生命体征是正常的。对马丽进行心理状态检查，证实她的情绪是低落的，情感焦虑而且忧郁。她的思想集中在亨利身上，感觉自己不是一个好妈妈。她总是担心亨利，惟恐自己不能很好地照顾孩子。她承认自己曾经想过活着没什么价值，不过她否认自己有自杀意念或意图。她也否认自己有任何伤害亨利的想法。 　　提 问 　　1 初步的精神病学诊断是什么？ 　　2 必须不能忽视哪些症状和障碍？ 　　3 这种疾病受哪些因素影响？ 　　4 这种心理障碍会怎样影响母亲和婴儿的关系？ 　　5 对这个问题有哪些治疗方法？ 　　解 答 　　解答问题1：精神病学初步诊断 　　初步的精神病学诊断是产后抑郁症。孕期和产后抑郁是比较常见的，其表现也与其他抑郁症相似。产后抑郁症也可以分成轻度、中度和重度不同阶段。怀孕前有抑郁症病史的人，容易在围生期重新出现抑郁症［1］。那种认为“自己不是一个好妈妈”的感觉是特别常见的，是抑郁症病人自我否定想法的典型例子。担心亨利的健康，害怕不能照顾好孩子，这种典型的焦虑特征是产后抑郁症的表现之一。 　　解答问题2：不能忽视的症状和障碍 　　有两点是很重要的：（1）检查是否有伤害婴儿的危险，无论是过失还是疏忽。产后抑郁症的妇女有可能忽视婴儿的需要。重要的是，马丽否认自己有任何伤害亨利的想法。（2）虽然产后精神病是很少见的（1‰～2‰），但一定不能忘记检查她是否存在产后精神病，排除各种知觉障碍的可能以及任何对婴儿的古怪和异常的想法［2］。 　　解答问题3：影响因素 　　对所有妇女来说，产后期是抑郁症脆弱性增加的时期。大约有1/7的妇女在产后患抑郁症［2］。不过就这个案例而言，马丽有其他的危险因素，她以前有抑郁症的病史，而且她最近停用了抗抑郁药。有抑郁症病史的妇女在孕期复发抑郁症的比例大约为45%。在这些有抑郁症病史的妇女中，如果怀孕后继续服用抗抑郁药，则复发的比例少于1/3，但如果孕期停用抗抑郁药，则复发比例大于2/3。 　　此外，马丽是对自己期望值很高的人，然而现实的经历却没有达到她的期望。而且她也希望自己做一个“好妈妈”。这是产后抑郁症进一步的脆弱性因素。 　　再有，很多产后抑郁症的妇女在孕期也有抑郁情况，只不过孕期的抑郁表现不严重，直到产后抑郁的症状明显后才被发现。 　　解答问题4：对母婴关系的影响 　　抑郁症是对母婴关系产生不良影响的因素之一。首先是个实际的问题，即母亲对孩子的照顾以及给孩子提供安全的环境。你随时要关注的是，母亲抑郁症的严重程度是否大到威胁了婴儿的安全，无论是母亲的疏忽，或者故意的伤害。如果母亲的抑郁症比较严重，产生妄想信念，则这种信念可以导致威胁婴儿安全的行为。 　　其次，抑郁症能妨碍建立安全型依附关系［3］。如果母亲充满爱心，对婴儿具有敏感的反应，那么母亲就成为孩子的“情感安全基础”。但如果母亲有抑郁症，她可能很难对孩子做出情感反应，做出的反应也不敏感，这样的话婴儿会表现出“不安全型依附”，即依附关系行为不能完全有效地消除婴儿的疑虑。 　　解答问题5：治疗方法 　　治疗应该考虑到母亲本人、母婴关系以及家庭等层面。对母亲的抑郁症的治疗方法，取决于母亲抑郁症的严重程度。如果是轻度的，心理学治疗方法是最恰当的，如认知行为治疗和人际关系心理治疗。如果抑郁症比较严重，则需要使用抗抑郁药，在需要的时候可以使用电休克疗法（ECT）。如果母亲采用母乳喂养，应严密监测有多少药量可以从母乳进入婴儿体内。一般来说