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透析用水对透析病人的影响 广东省人民医院 肾内科血液净化中心 史伟 水对透析治疗的重要性 超过 99.3 % 透析液是水 每个病人一次透析120-150L水 每个病人一年将承受 15,000- 30,000 L水滤过 70年代早期发现血透病人致热原反应和透析液细 菌污染密切相关 RO水和透析器单用的推广显著减少了致热原反应 透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重 透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重 常见的透析水污染 化学物质污染 铝 钙 镁 氯胺 铜 氟化物 硝酸盐 硫酸盐 锌 微生物 欧洲和北美已存在透析用水标准 设备；供应商的标准 (ISO9001/46001 and MDD or FDA) 细菌：最大 100cfu/ml 内毒素：最大0.25IU/ml 铝含量： 最大 0.01 mg/L 更高的要求采用制药行业的注射用水标准 进行HDF治疗的医院更应关注水的质量 所有这些都将促使中国制定自己的透析用水规定 透析用水及透析液的标准 国家及地区 透析用水细菌 透析用水内毒素 透析液细菌 透析液内毒素 (CFU/ml) （EU/ml） (CFU/ml) （EU/ml） 美国 200 2 200 2 (AAMI/2004) 欧洲 100 0.25 100 0.25 (EDTA/2001) AAMI透析用水质标准 透析中的毒性物质（mg/l） AAMI透析用水质标准 透析中的毒性物质（mg/l） 中国血液透析和相关治疗用水标准(YY0572-2005) 细菌污染 * 细菌积聚地 软水器 活性炭滤器 去离子罐 * 细菌孳生地 反渗柱 超滤器 * 细菌的最重要来源地 B液的配制 透析用水处理系统微生物 细菌及内毒素污染 近期并发症: 热源反应 (表现为：寒颤及高烧) 败血病 (伴随严重的低血压及休克) 内毒素造成的各种症状 (包括： 肌痛；头 痛；嗜睡) 呕吐 细菌及内毒素污染 长期并发症: 微炎症状态 免疫系统受损 EPO效用降低 β2 微球蛋白淀粉样病变 营养不良 动脉硬化 心血管疾病 高死亡率 如何改善透析液的质量 改进水处理的保存、输送和设计 改善B液的质量 每日消毒透析机 常规检测透析水的质量 美国AAMI标准中对水处理系统管理的要求 恰当设计水处理/供水系统 消毒剂的选择 次氯酸盐漂白 –腐蚀性较甲醛小,但是对生物膜十分有效. 过氧乙酸 过氧化氢(膜消毒,有争论) 甲醛 热消毒 (85-90℃) 紫外灯消毒 紫外灯的能量与水流量一致 辐射剂量须超过30,000 mWs/cm2 UV 波长为254 nm 定期检测 透析用水的质控 每班 碳滤后的余氯及氯胺 每天 软水的硬度, 软水器的处理能力 反渗系统的除盐率，出水量 每月