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冠心病的诊断与治疗 首都医科大学附属安贞医院 李艳芳 冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。 冠心病的临床分型 稳定型心绞痛（Stable angina） 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病 胸痛患者病史的采集 既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁） 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层 稳定性心绞痛 即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。 心绞痛的诱发因素及缓解方式 诱发因素 用力 情绪激动 寒冷 饱餐 缓解方式 休息 舌下含服硝酸甘油 临床表现 典型症状 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼 感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不 超过10-20分钟 临床表现 不典型症状 疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部 临床表现 体征 无明显特征，有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音 劳力型心绞痛分级标准（加拿大） Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动 或运动时发作 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒 冷中行走或情绪波动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 时 Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动， 但休息时无发作 X综合征的特点（微血管心绞痛） 定义 患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄 应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善 无症状性心肌缺血 12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移≥0.1mV； 在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。 冠心病的辅助检查 实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂 心电图（12导联） 动态心电图 心电图运动负荷实验 超声心动图 胸部X线 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影 --乳糜微粒 ----VLDL ----IDL ----LDL ----HDL 冠心病的辅助检查 转向上级医院开展的检查 心电图运动负荷试验 适应症： 怀疑血管痉挛性心绞痛 无症状性心肌缺血 慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素 冠心病的辅助检查 禁忌症： 完全性左束支传导阻滞 心力衰竭 不稳定性心绞痛 静息心电图ST段下移1mm 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛 冠心病的辅助检查 2. 核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息； 正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及 冠心病的辅助检查 3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查 4. 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断 冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的适应症 （1）严重