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山东省医疗护理文书书写规范 “从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。”以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版（分为word和pdf两种格式），这里发布出来供大家参考。目录第一章??概? ?论? ? ? ? 6第一节??病历、病案的概念及历史? ? ? ? 6一、病历和病案的概念? ? ? ? 6二、病历的起源及发展? ? ? ? 6第二节??病历的价值及书写意义? ? ? ? 6一、病历的价值? ? ? ? 7二、病历的书写意义? ? ? ? 7第三节??病历的分类及组成? ? ? ? 8一、病历的分类? ? ? ? 8二、门(急)诊病历的组成? ? ? ? 8三、住院病历的组成? ? ? ? 8第四节??病历书写的原则及基本要求? ? ? ? 8一、病历书写原则? ? ? ? 8二、病历书写的基本要求? ? ? ? 9第五节??病历书写规范与既往要求不同之处? ? ? ? 9一、病历书写的基本要求方面的不同? ? ? ? 9二、病历格式和内容方面的不同? ? ? ? 10第二章??门(急)诊病历的书写要求及格式? ? ? ? 12第一节??门诊病历的书写要求及格式? ? ? ? 12一、门诊病历书写要求及内容? ? ? ? 12二、门诊病历书写的基本格式? ? ? ? 12三、门诊病历的书写要求? ? ? ? 12四、门诊病历示例? ? ? ? 13第二节??急诊病历的书写要求及格式? ? ? ? 14一、急诊病历的书写要求及内容? ? ? ? 14二、急诊病历示例? ? ? ? 14第三节??急诊观察室病历书写要求? ? ? ? 15第三章??住院志的书写要求及格式? ? ? ? 16第一节??住院志书写的内容及注意事项? ? ? ? 16一、一般资料? ? ? ? 16二、主诉? ? ? ? 16三、现病史? ? ? ? 16四、既往史? ? ? ? 17五、个人史、月经史及婚育史? ? ? ? 17六、家族史? ? ? ? 17七、体格检查? ? ? ? 17八、专科情况? ? ? ? 18九、辅助检查? ? ? ? 18十、病历摘要? ? ? ? 18十一、初步诊断? ? ? ? 18十二、医师签名? ? ? ? 18第二节??住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式? ? ? ? 18一、住院病历的书写要求? ? ? ? 18二、住院病历的格式? ? ? ? 18三、住院病例示范? ? ? ? 22第三节??入院记录的书写要求及格式? ? ? ? 24一、入院记录的书写要求? ? ? ? 24二、入院记录的格式? ? ? ? 24三、入院记录示例? ? ? ? 25第四节??再次或多次入院记录的书写要求及格式? ? ? ? 30一、再次或多次入院记录书写内容与要求? ? ? ? 30二、再入院记录示例? ? ? ? 30第五节??24小时内入出院记录的书写要求及格式? ? ? ? 31一、24小时内入出院记录的书写要求? ? ? ? 31二、24小时内入出院记录的格式? ? ? ? 31三、24小时内入出院记录示例? ? ? ? 32第六节??24小时内入院死亡记录的书写要求及格式? ? ? ? 32一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求? ? ? ? 32二、24小时内入院死亡记录格式? ? ? ? 32三、24小时内入院死亡记录示例? ? ? ? 32第四章??病历中其他记录的书写要求及格式? ? ? ? 34第一节??病程记录的书写要求及格式? ? ? ? 34一、首次病程记录的书写要求及格式? ? ? ? 34二、日常病程记录的书写要求及格式? ? ? ? 35第二节??上级医师查房记录的书写要求及格式?