山东省综合医院评价标准（2007年版）.doc

PAGE PAGE 1 山东省综合医院评价标准 （试行） ? 山东省卫生厅 2007年7月 一、执业与管理（200分） 【概述】 医院管理应认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章。医院应健全各项工作制度，以病人为中心，以质量为核心，加强科学管理，改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提高运行绩效，满足人民群众日益增长的医疗服务需求，促进医院健康、和谐、可持续发展。科学管理可以创造奇迹，放松管理就会前功尽弃。因此，必须努力建设适应现代社会发展要求和生物心理医学模式的医院管理体制，建立起符合现代化医院建设要求的管理制度与科学方法，提高医院法制化、规范化、科学化管理水平，推动医院科学发展、和谐发展。 ㈠依法执业 1、医疗机构及工作人员依法执业。 2、认真遵守《医疗机构管理条例》等要求，诊疗科目及技术依法准入。 3、按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行技术人员执业资格管理，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动。 医院制订各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。 4、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 5、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。 ㈡组织机构管理 1、组织、机构设置。 1.1 医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。 1.1.1 二级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例） 1.1.2 三级医院核定规模（科室设置、床位、人员比例） 1.2实行院领导分工负责制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。 1.3建立院、科两级管理责任制，有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理机制。 1.4科室负责人为科室管理第一责任人，对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。 1.5 建立健全内部管理组织 ：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织,明确职能,履行职责,定期活动。 2、规划、计划管理。 2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划，体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。 管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。 2.2 制订各项阶段性任务目标。 2.3 临床和管理部门负责监督责任目标落实情况，有绩效与目标偏差比较分析。 3、医院文化建设。结合创建学习型组织、节约型社会、和谐社会、诚信社会等，进行医院文化建设。 4、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。 ㈢人力资源与人员资质管理 1、?有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源合理具体方案。 1.1员工计划，员工人数、种类和资质满足工作需要。设置职工档案， 员工计划可随工作需要及时进行调整。 1.2制定全员培训方案、继续教育规划。医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。 2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。 2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。 2.2建立有效机制，定期进行个人绩效评估，逐步实现以编定岗，以质量、绩效论酬。 2.3各级管理部门负责人均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。 2.4建立医师定期考核制度。 ㈣医疗与应急管理 1、管理部门建立临床、医技、护理等部门规范管理标准，对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。 2、管理部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。 3、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。 4、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。 5、承担突发公共卫生事件、灾害事故等紧急医疗救援任务。 ㈤教学与科研管理 1、有教学管理组织、教研组、教学计划及落实措施。 2、教学管理制度完备，教学设施先进齐全。 3、师资队伍梯队合理，教学方法先进有效。 4、承担临床教学与基层进修任务。 5、?制订医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度与奖励办法。重点检查科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。 5.1 二级医院科研层次。 5.2 三级医院科研层次。 ㈥信息管理 1、制订医院信息化建设规划，信息系统符合医院管理要求。 1.1 医院有满足信