北医李睿医考-经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤.docx

官网： 斜坡、岩斜区及枕大孔区脑膜瘤手术治疗困难较大；尽管显微技术的发展，极大的改善了这些区域脑膜瘤术后的预后，但仍面临着较高的死亡率和神经功能缺失。经鼻内镜扩大入路在治疗颅底肿瘤中的应用，为后颅窝腹侧脑膜瘤的治疗带来了新的曙光。 近期，巴西圣保罗大学神经外科 André博士等，结合自身应用经鼻内镜治疗后颅窝腹侧脑膜瘤的经验和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经鼻内镜切除后颅窝脑膜瘤时的手术技巧及需注意的相关事宜。 手术适应证和禁忌证 手术前需综合评价患者状况，疾病特点及术者的能力经验。严格筛选合适的病例，是经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤成功的关键。 1. 适应证 有症状的后颅窝脑膜瘤都是手术的指证；无症状性巨大肿瘤和影像学随访持续生长的肿瘤也需要手术治疗。当肿瘤位于后颅窝腹侧，尤其是靠近中线处时，适合扩大经鼻内镜入路切除。肿瘤靠近中线、脑干向后移位及颅神经向侧方移位，是实施腹侧入路切除肿瘤的最佳条件。 图 1. 后颅窝手术入路示意图。经蝶斜坡入路对暴露后颅窝腹侧脑膜瘤优势明显 （1）斜坡脑膜瘤 斜坡脑膜瘤基底位于中线，肿瘤使 V 神经向外侧和上方移位；VI 神经向外侧和后方移位；VII、VIII、IX、X、XI 神经向后方移位；XII 神经向后方和下方移位；脑干向后方推挤。 （2）岩斜区脑膜瘤 岩斜区脑膜瘤基底部位于岩斜裂，并推挤周围组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经向后方移位；VI 神经向内侧移位；脑干向后方和内侧移位。由于岩斜区脑膜瘤常起源于偏中线部位，经鼻内镜入路有时不能完全切除肿瘤，需联合其他手术入路。 （3）枕大孔区脑膜瘤 枕大孔区脑膜瘤可分为颅型和脊髓颅型；脊髓颅型起源于枕大孔区下方，因此颅神经和椎动脉常被推挤到肿瘤的上极。颅型可以起源于枕大孔区的任何部位，并伴有不同结构的移位。 起源于枕大孔区前缘的颅型肿瘤适合经鼻内镜入路切除。它们的起源位于舌下神经和枕大孔的内侧，使颅神经向后方或外侧移位。但是，肿瘤向颈部生长时，不适合经鼻内镜入路，因为手术切除 C1 前弓和 C2 齿状突，导致颅颈稳定性受影响。 （4）颈静脉孔区脑膜瘤 颈静脉孔区的脑膜瘤因起源于外侧，使颈静脉孔区的颅神经向后方移位；VI 神经向上移位。只有个别向内侧生长的肿瘤，才能经鼻内镜切除。 2. 禁忌证 患者存在严重并发症，不能耐受长期的麻醉；脑膜瘤基底位于硬脑膜外侧；肿瘤包裹血管结构；经蝶入路不能显露肿瘤解剖；缺少多学科团队的支撑；缺乏相应的手术设备和器械。 手术技巧和步骤 1. 术前准备 （1）影像学评估 术前进行影像学检查，可以提供肿瘤的解剖学信息，使术者制定最佳的手术方案。术前的影像学检查应包括，对脑膜瘤周围骨和软组织评价的 CT 和 MRI。 （2）肿瘤的基底 确定肿瘤的基底，对判断肿瘤的生长方式和与周围神经血管的关系至关重要，可预测术中可能遇到的困难。 T1 增强序列是确定脑膜瘤基底最佳的影像学方法。尽管，MRI 能够提供极好的软组织解剖，确定是否存在钙化、骨质增生及相关骨性结构的解剖，仍需 CT 的辅助。经常可见肿瘤基底骨质增生，另外，CT 对骨性结构的评估，为手术通道的选择和骨切除程度提供依据。 （3）血管解剖 血管显影可以评价血管与肿瘤的关系；明确是否存在肿瘤包裹血管，肿瘤的供血动脉及引流静脉。 术前需明确有无肿瘤包裹血管，便于安全的切除肿瘤。血管狭窄可能是肿瘤已经侵蚀血管外膜的提示，如果该动脉不能牺牲，则很难达到肿瘤的全切。血管显影可以显示包裹动脉的侧支循环和患者对球囊闭塞试验的耐受程度，决定是否可以牺牲包裹动脉。 如果后颅窝的脑膜瘤靠近任何一个静脉窦血管时，需进行静脉成像。术前如果相关静脉窦血管闭塞，术中似乎可以牺牲该节段静脉窦血管。 图 2. MRI 示斜坡脑膜瘤压迫脑干，由于肿瘤包裹右侧椎动脉，扩大经鼻入路为手术禁忌证 （4）颅神经解剖 肿瘤的基底部位决定了颅神经的移位方向。MRI（稳态自由运动成像和稳态采集快速成像）能够清楚的评价颅神经的解剖。 （5）脑积水 后颅窝脑膜瘤可以引起梗阻性脑积水。脑室明显扩张和颅内压明显升高的患者，切除肿瘤前，需要暂时性或永久性脑脊液分流。这些患者在术前进行脑脊液分流，有助于手术中肿瘤的切除和防止术后脑脊液漏的发生。 （6）鼻旁窦的评价 一旦决定进行经鼻内镜入路手术时，需要进行鼻旁窦结构的评价。鼻旁窦和颅底薄层 CT 对手术指导有重要意义。 （7）设备和器械 充分的手术器械是进行经