左侧腹股沟直疝（疝片修补）2右侧睾丸鞘膜积液.doc

病 历 续 页 姓名:顾祖晓 科别:外一科 床号:34 住院号:70556 ID号: 第 PAGE 3 页 入 院 记 录 姓名：顾祖晓 性别：男性 年龄：65岁 婚否：已婚 籍贯：江苏常熟 民族：汉族 职务：退休干部 军兵种：退休军人 地址：新疆库车县69220部队医院 工作单位：新疆库车县69220部队医院 入院日期：2007/6/5 09：52 病史采集日期：2007/6/5 10：00 病史记录日期：2007/6/5 病情陈述者:患者（可靠） 主诉：右侧阴囊无痛性包块7年，左侧腹股沟区可复性包块5年。 现病史：患者于2000年无明显诱因在右侧阴囊内睾丸外侧触及一包块，约杏子大小，包块随同侧睾丸移动，可触及明显囊性感，质软，触压无疼痛不适，与阴囊内部无粘连，表面皮肤无红肿、溃疡，患者于2000年5月在乌鲁木齐军区总院诊断为“右侧睾丸鞘膜积液”，当时由于积液较少，给予行鞘膜积液穿刺，抽出约15ml液体（具体性质不详）。抽液后右睾丸大小基本同左侧，但1月后患者发现右侧睾丸再次逐渐增大，大小同前，由于工作原因患者未再诊治。2002年5月患者发现左侧腹股沟区出现一包块，约杏仁大小，包块质软，未进入阴囊，无疼痛不适，压迫或平躺后包块消失，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适，未予诊治。以后包块渐增大，现包块大小约蛋黄大小，可隐约闻及包块内肠鸣音，偶感消化道不适症状及腹部坠胀感。包块仍可还纳，未进入同侧阴囊。为求手术治疗，在门诊经检查后以“左侧斜疝”收入我科。病程中无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无停止排气、排便。精神佳，饮食及大、小便正常。体重无明显减轻。 既往史：平素体健。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，既往有青霉素皮试（+）过敏史，否认食物中毒史，预防接种史不详。系统回顾：无胸痛、咯血史，无胸闷、心悸、阵发性夜间呼吸困难史，无腹痛、腹泻、呕血、便血史，无尿频、尿急、排尿困难史，无低热、盗汗、乏力、体重下降史，无头晕、头痛、意识障碍史，无鼻衄、皮下出血史，无肢体活动障碍史。 个人史：生于原籍，1959年入伍进疆，无疫区、牧区居留史，无不良生活及饮食习惯，无烟酒及其它不良特殊嗜好。已婚，爱人及小孩均体健。 家族史：否认家族遗传及相似病史。 患者签字： 体格检查: 体温：36.0℃ 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:16.0/10.0kPa 发育正常，营养好，精神好，神志清，步入病房，自动体位，查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、皮下结节及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无压痛。颜面无浮肿，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无水肿及下垂，巩膜无黄染，结膜无充血或苍白，角膜透明，无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，无疖肿及牵拉痛，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气畅，鼻腔内无异常分泌物副鼻窦区无压痛。唇无发绀，牙龈无充血，溢脓，牙齿排列整齐，口腔粘膜无溃疡及出血点，伸舌居中，活动正常，质红，苔薄白，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，活动正常，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，胸壁无压痛，语颤正常，未触及胸膜磨擦感，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。脊柱呈正常生理弯曲，活动自如，棘突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿热痛功能障碍。腹壁反射、肱二、三头肌反射正常存在，巴彬斯基氏征，查多克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 专科情况：站立位于左侧腹股沟区可见一4cm×2.8cm半圆形包块，未进入同侧阴囊内，质软，无压痛，无粘连，可还纳回腹腔，压迫内环口增加腹压，包块复现不明显，外环口约本人食指尖大小，咳嗽时冲击感不明显。阴茎无畸形，无包茎，龟头无红肿，尿道口无异常分泌物。右侧阴囊稍大，右睾丸外侧见触及一3×2cm椭圆形包块，无触痛，局部皮肤无红肿及破溃，有囊性感，表面光滑，紧贴于右侧睾丸，与阴囊无粘连，睾丸移动度可，透光试验阳性，平躺后或向上推包块无消失，增加腹压包块无增大。右侧睾丸、附睾触诊效果较差。左侧睾丸，未触及包块，睾丸、附睾大