成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎地诊.doc

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416 PAGE PAGE 1 成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南 这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。 目录 摘要 前言 制订本指南所采用的方法 流行病学 发病率 病因学 流行病学要点 发病机制 发病机制要点 可改变的危险因素 插管和机械通气 吸入、体位和肠道营养 细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素 应激出血的预防、输血和血糖控制 可以改变的危险因素的要点和建议 诊断检查 诊断的要点和建议 诊断策略和方法 临床策略 细菌学策略 推荐的诊断策略 诊断策略比较的要点和建议 医院获得性肺炎的抗生素治疗 一般方法 初始经验性抗生素治疗 合理的抗生素选择和足量用药 局部滴注和雾化吸入抗生素 联合治疗与单药治疗 疗程 最佳抗生素治疗的要点和建议 具体的抗生素治疗方案 用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用 治疗的起效情况 经验性抗生素治疗方案的修改 确定缓解的正常表现 病情恶化或不缓解的原因 无效患者的评价 评价治疗效果的要点和建议 指南落实情况的指标 摘要 自从最初的美国胸科学会（ATS）1996年医院获得性肺炎的指南发表以来，已经出现了很多新的进展，迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎（HAP） [包括医疗相关肺炎（HCAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）]的指南。这份文件是由ATS和美国传染病学会（IDSA）的一个联合委员会编写的，重点是成年人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了可以改变的感染危险因素。另外，综述了HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）的病原细菌，例如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。对诊断有关的争议进行了讨论，强调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查，以及临床检查和细菌学检查方法的理论依据，可以采用有助于直接选择合理的抗生素治疗的“半定量”或“定量”微生物学检查方法。我们还提供了在未缓解的肺炎患者中进行其他诊断和治疗评价的建议。这是一份循证的文件，重点是VAP的问题，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。通过外推，没有插管和没有机械通气的患者应当像VAP患者一样来处理，应当采用同样的方法来确定具体病原菌感染的危险因素。 这份循证的HAP、VAP和HCAP诊疗指南的主要目的是在早期以充足的给药剂量进行恰当的抗生素治疗，同时根据微生物学培养和患者的临床治疗效果，通过对初始抗生素治疗的降阶梯疗法，将疗程缩短到最短有效时间，从而避免过量使用抗生素。本指南发现每个医院的细菌学情况有所不同，不同时间的细菌学情况也有差异，建议根据当地的微生物学数据修改治疗建议使其适合当地的具体情况。初始经验性抗生素治疗的规则包括2组患者：一组不需要广谱抗生素治疗，因为这些患者有早发性HAP、VAP或HCAP，没有MDR病原菌的危险因素，第二组需要广谱抗生素治疗，因为是晚发性肺炎或者有MDR病原菌感染的其他危险因素。 这份新的循证的指南中提出的一些主要建议和原则如下： HCAP包括在HAP和VAP的范畴内，HCAP患者需要采用针对MDR病原菌的治疗。 所有患者在抗生素治疗之前需要进行下呼吸道培养，但是重症患者中采集培养标本不能延误治疗。 “半定量”或“定量”培养资料均可用于HAP患者的处理。 下呼吸道培养标本可以通过支气管镜采集或不通过支气管镜采集，可以定量培养或者半定量培养。 定量培养有助于提高HAP诊断的特异性，没有什么有害的后果，可以根据当地的专业水平和经验采用特异性的定量培养技术。 在过去72小时中抗生素治疗没有改变的情况下做过培养的患者中，可以根据下呼吸道标本培养阴性停止抗生素治疗。 早期、合理、广谱的抗生素治疗应当有充足的给药剂量，以优化抗菌疗效。 经验性治疗方案应当包括与患者最近所用的抗生素种类不同的抗生素。 在HAP的治疗中应当慎用针对特定病原菌的联合治疗，与一种β-内酰胺类抗生素联合治疗铜绿假单胞肺炎的时候应当考虑氨基糖苷类短程（5天）治疗。 利奈唑胺是万古霉素的替代治疗药物，未被证实的前期资料提示它对确诊为耐甲氧西林金葡菌所致的VAP可能具有优势。 应当考虑用粘菌素治疗由耐碳青霉烯类不动杆菌属所致的VAP患者。 雾化吸入抗生素作为辅助治疗对某些MDR病原菌所致的VAP患者可能有一定价值。 一旦有了下呼吸道培养结果以及患者临床治疗有效的资料，应当考虑抗生素的降阶梯治疗。 对于最初接受合理治疗并且临床效果好，没有非发酵革兰阴性杆菌感染证据的单纯性HAP、VAP或HCAP患者，建议采用比