浙江省卫生许可证申请书.doc

PAGE PAGE 14 №： №： 浙江省《卫生许可证》申请书 食品（ ） 公共场所（ ） 供水单位（ ） 申请人名称字号(公章) 住 所 法定代表人/负责人 衢州市柯城区卫生局制 卫生许可证申请书填写须知 1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。 2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。 3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。 4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。 6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。 7．许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。 8．要求必威体育官网网址的材料应提出必威体育官网网址意见。 受理编号：: 食卫受( )字 号 受理日期： 年 月 日 许可证号： 许可项目： 发证时间： 2007年 月 日印刷 共印1000份 基 本 情 况 申请人名称字号 经济性质 法定代表人/负责人 电 话 家庭地址 身份证号码 单位住所 职工人数 应体检人数 建筑结构 使用面积 竣工验收认可书号 原许可证号 申请许可项目 申请许可生产经营方式 申请人按不同行业，根据《浙江省食品卫生许可证发放管理办法》的要求提供相应的资料 粘照片处 粘照片处 申报单位保证书 本申报单位保证：①本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。②本申请办理期间保证不开展一切生产经营活动。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 年 月 日 你好： 依据卫生许可证发放管理的有关规定，申请人申请卫生许可证，应当如实向卫生行政部门提交下列有关材料，并对其申请材料的真实性负责，承担相应的法律责任。 根据你所申请的项目，请提供下面打（√）项下的各种资料。 一、食品生产经营 （一）食品生产加工企业（ ） 1.卫生许可证申请书； 2.工商局核准企业名称复印件； 3.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件； 4.房产证（或建筑许可证）和/或租房协议复印件等有效证明材料； 5.生产加工功能间布局平面图（标注面积）、生产工艺流程图； 6.从业人员健康和卫生知识培训合格证明、从业人员相片1张／人； 7.主要生产经营设备、卫生设施设备清单； 8.新建、扩建、改建《建设项目竣工卫生验收认可书》； 9.卫生管理组织和卫生制度； 10.生产用水的水源、水质资料； 11.卫生质量检验机构人员、仪器等资料； 12.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。 （二）食品销售企业（ ） 1.卫生许可证申请书； 2.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件； 3.企业或单位名称证明（工商行政管理部门核准单）； 4.从业人员健康和卫生知识培训合格证明； 5.经营场所平面布局图； 6.卫生管理组织、制度； 7.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。 （三）饮食服务企业（ ） 1.卫生许可证申请书； 2.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件； 3.企业或单位名称证明（工商行政管理部门核准单）； 4.从业人员健康和卫生知识培训合格证明； 5.经营场所平面布局图； 6.卫生管理组织、制度； 7.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。 （四）食品摊贩（ ） 1.负责人身份证复印件； 2.生产经营场地使用证明（占道证、设摊证等）； 3.生产经营项目； 4.从业人员健康和卫生知识培训合格证明； 5.卫生行政部门要求提供的其它有关资料。 （五）保健食品生产加工企业：（ ） 1.卫生许可证申请书； 2.法定代表人职务证明和身份证复印件 3.营业执照或有关部门批准企业成立证明文件复印件 4.产品剂型、品种名单及保健食品批准（注册）证书复印件 5.保健食品良好生产规范审查报告 6.省级卫生行政部门认定的市级以上卫生检验机构出具的连续三批产品检验报告； 7.产品质量标