临颍县人民医院重症监护病房（ICU）质量考核标准.doc

临颍县人民医院重症监护病房（ICU）质量考核标准（250分） 一、指标评价 二、医疗质量 三、医疗制度 指标评价（34） 考核内容 分 值 扣分原因 1、病历等文件书写甲级率≥90% 3 每下降1%扣1分 2、疾疗陕桔操作合格率≥95% 3 每下降1%扣1分 3、入出院诊断符合率≥95% 3 每下降1%扣1分 4、急诊危重症抢救成功率≥85% 4 每下降1%扣1分 5、法定传染病报告率100% 4 漏报1例扣2分 6、医院感染率≤10% 4 每上升1%扣1分 7、医院感染漏报（迟报）率≤20% 4 每上升1%扣1分 8、急救物品完好率100% 3 每下降1%扣1分 9、成分输血比例≥85% 3 每下降1%扣1分 10、药品费用占总费用比例≤45%（不同科室药品费用比例不同） 3 每超过2%扣1分 二、医疗质量 考核内容 分 值 扣分原因 1、运行病历书写质量 首次病程8小时完成；住院病历 24小时完成； 35 未按时完成每项扣2分，每超时1倍加扣2分；首次病程无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划各扣1分：病历中主诉明显缺陷扣0.5分；体格检查缺陷、前后矛盾扣0.5分；无初步诊断扣1分、诊断缺陷扣0.5分；入院记录医疗信息未填写扣0.1分／项，入院24小时无门诊病历扣0.5分；医嘱单无签字扣0.2分，次；徐改及字迹不清难以辨认各扣0.5分／处。大病历上级医师签字不及时扣0.2分欣；，缺入院48小时上级医师首次查房记录，扣0.5分/次。 2、三级查房质量 实行三级医师负责制，主任、教授每周查房一次，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视 10 不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣1分，上级医师查房无导性意见扣0.2分，不及时签字认扣0.1分／次；危重病人未按规记录扣0.5分。 3、会诊质量 危重病人院内会诊，医师15分钟到位， 10分钟之内对危重病人诊疗处置 10 查申请单及会诊单不合格1例．0.5分，会诊科室会诊不及时扣O分，会诊后24小时内未执行会鼋医嘱、而且未注明原因者扣0.5分 4、有创性诊疗操作质量 紧急有创性诊疗操作有批准授权程序，严格按规定执行并详细填写记录；并严格履行告知谈话、知情同意签字手续。 10 发现操作者无医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作洌扣1分，未按规定填写记录单．B扣0.5分。申请单无上级医师签字扣0.5分；并发症发生率≥2%，殳生1例扣1分，超过2%，每上千1%扣1分。 未履知情告知同意、并双方签字}，每项扣0.5分。 5、诊疗及管理质量 医护人员熟练操作与使用抢救设备，及时向病人说明诊疗计划：诊疗方案临时改变有决定程序及病人的知情同意；特殊检查：特殊用药及治疗措施得到病人或家属的同意并签字认可；有危重及紧 急意外情况的报告及处理程序、预案、员工教育、演练、科内各类各级人员紧急替代程序及有效联络途径 20 医护人员不熟练操作与使用抢}设备每次扣0.5分；未向病人说}诊疗计划每次扣0.5分；无改变！序及知情同意扣0.5分： 特殊『药及治疗措旋未征得病人或家钧同意及签字认可签字扣0.5；无危重及紧急意外情况的报告处理程序、预案、员工教育及记各扣0.5分、无演练及记录各扣0.5分、无科内各类各级人员紧急代程序及有效联络途径各扣0.5 6、临床用药质量 1)合理使用抗菌素，执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《内蒙古自治区抗菌药物分级管理实施细则》，抗菌药物分级使用，并在病历中有记录。感染病人药敏试验送检率≥50%，并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应参加查房及病历讨论。限制使用抗菌药物，由主治医师以上审批、签字；特殊使用抗菌药物，需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件之一：经感染科专家、临床药师会诊同意；全院疑难病历讨论同意或建议；临床合理使用抗菌药物监督指导小组有关专家会诊同意使用。同时需高级任职医师的科主任签字。紧急情况医师可以越权使用一天。加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照卫生部《常见手术预防用抗菌药表》，选择抗菌药物。严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应 参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 2)有用药后的观察制度 有反馈程序及执行情况记录；监测、观察药物不良反应报告。 有用药差错登记、报告、处理制度、程序及相关记录 3)麻醉、抗精神药品按《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临廉应用指导原贝fj》。