省（自治区、直辖）市县（区）.doc

PAGE — PAGE 7 — 附件1 附件1 省（自治区、直辖市） 市 县（区） 重点环境管理危险化学品及其 特征化学污染物释放与转移报告表 企业名称（公章） ： 组织机构代码 ： — ( ) 法定代表人 ： 联系人及电话 ： 登记证号 ： 填 报 年 度 ： 20□□年度 填 表 日 期： 年 月 日 中华人民共和国环境保护部制  填报要求 已经取得生产使用登记证的重点环境管理危险化学品生产使用企业应当依据《危险化学品环境管理登记办法（试行）》的规定，于每年1月31日前，向县级环境保护主管部门填报重点环境管理危险化学品释放与转移报告表。 本报告表由七部分组成，具体包括“表一 企业基本情况”、“表二 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放与转移情况”、“表三 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放与转移量汇总”、“表四 各地区重点环境管理危险化学品释放与转移情况”、“表五 各地区特征化学污染物释放与转移情况”、“表六 各地区企业汇总表”和“表七 各地区行业汇总表”。其中“表一”、“表二”、“表三”由重点环境管理危险化学品生产使用企业填写。“表四”、“表五”、“表六”、“表七”为各省市县三级环境保护部门对本辖区的重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物、企业、行业情况的汇总表，由地方环保部门填写。 企业应按填表说明规范填写，内容应真实、准确。 文字说明一律用汉字规范表述，要求填写数字的，一律用阿拉伯数字填写，且不得用科学计数法。 表中选择框可打“√”或“■”、“●”表示选定，“□”、“○”表示不是或不选。表中标注“□”的为多选项，标注“○”为单一选项。 表一 企业基本情况 第一部分 企业基本信息 企业名称 组织机构代码 — ( ) 登记证号 有效期限 生产设施地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇） 街（道，路） 号 行政区划代码 邮政编码 行业分类名称 行业分类代码 第二部分 重点环境管理危险化学品基本信息 重点环境管理危险化学品（共 种） 序号 重点环境管理危险化学品品名 活动类型 数量（吨/年） 1 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 2 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 3 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 4 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 5 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 6 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 7 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 8 □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 …… □生产 生产能力 上年度产量 □使用 设计使用量 上年度用量 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 表二 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放与转移情况 第一部分 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放与转移信息 （每种重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物填写一张表） 重点环境管理危险化学品品名或其特征化学污染物名称 属于 ○ 重点环境管理危险化学品 ○ 特征化学污染物 （一）释放情况 释放途径 释放量（千克/年） 释放浓度 （毫克/升） 核算方法代码 释放至大气 □有组织排放 □无组织排放 小计 ─ ─ 释放至水体 受纳水体名称 受纳水体代码： 释放至土壤 □自行填埋 □其它 小计 ─ ─ 合计 ─ ─ （二）转移情况 转移去向 转移量 （千克/年） 核算方法代码 接收单位信息 转移至污水处理厂 污水处理厂名称 污水处理厂地址 转移至 固体废物处置单位 固体废物名称 处置单位名称① 危险废物经营许可证编号 固体废物形态 □固态 □半固态 □其它 处置单位名称② 危险废物经营许可证编号 固体废物名称 处置单位名称① 危险废物经营许可证编号 固体废物形态 □固态 □半固态 □其它 处置单位名称② 危险废物经营许可证编号 …… 处置单位名称① 危险废物经营许可证编号 …… 处置单位名称② 危险废物经营许可证编号 小计 ─ 合计 ─ 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 第二部分 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放转移量的计算过程 （每种重点环境管理危险化学品或其特征化学污