济南市2018生育关怀·独生子女、特困计生家庭及母婴安.doc

PAGE \* MERGEFORMAT27 济南市2018年“生育关怀·独生子女、特困计生家庭及母婴安康福利救助团体健康保险”项目投标要求A 一、参保人数及费用 1、全市0-16岁独生子女入保人数为250000人，保费为：1500000元。 2、全市61周岁以下计生特困（殊）家庭父母入保人数为20000人，保费为：200000元。 3、全市基层（村、居）计生协秘书长入保人数为5800人，保费为：58000元。 4、全市37周岁以上在孕生育二孩入保人数为5000人，保费为：150000元。 以上四项总保费合计为1998000元（保险最终费用按实际入保人数结算，独生子女每人每年6元测算，计生特困父母、计生干部和流动人口协会人员每人每年10元测算，在孕生育二孩人员每人每年30元测算）。 二、保险模式 委托管理服务模式。 三、招标模式 采取竞争性谈判，以管理费用报价最低，但最低报价不是成交的唯一条件,同时中标公司要具备服务网络健全，服务质量综合评定优胜者中标。 四、划款方式 中标后管理服务费在总保费1998000元中支出，总保险费1998000元在30个工作日内一次性交付中标公司。 五、投标资格 所投标保险公司必须拥有10年以上市场经营经验的保险公司，必须拥有县（市）区服务分支机构和乡（镇、街办）服务网点。保险公司必须有与政府机构业务合作项目的基础，服务年限不低于4年。 六、招标具体事项 1、报价组成：本次报价包含保险费和管理服务费两部分。总保险费根据实际入保人数确认，约1998000元。管理服务费最低限价不超过总保费的8%,以管理服务费报价最低，服务组织网络完善，在县区和乡镇有分支和专门服务人员；有专用信息网络管理系统，服务条件优良；各项服务质量综合评定优胜者中标。 2、保险公司在总保费中按照不高于实际保险费的7%作为项目宣传服务培训活动经费，并按《山东省计划生育计生协项目资金管理办法（试行）》及《济南市计划生育公益金管理使用办法（试行）》等相关规定，用于该项目的宣传服务培训活动及相应的项目工作经费。 3、保险公司对市计生协2017年12月31日之前开展的《独生子女平安福利保险》和《计生特困（殊）家庭父母和村（居）计生主任福利救助团体健康保险》的参保人员，不再设定观察期。 4、保险公司在每县(市)区设立保险客户专员负责出险案件的初审、资料审查、信息录入、资料上报。市保险公司设立相对独立、快速便捷的理赔专项渠道，设立满足工作需要的专职理赔内勤及服务人员，负责全程督办理赔各项业务工作。 赔付时限要求在市公司收到完整理赔信息资料的情况下，15日内赔付完毕，小额赔付直接划入出险人账户，大额赔付，送保费上门。 5、针对该项目设立独立的信息管理服务系统（配备专用服务器和专职管理服务人员），承保和理赔数据全部实现信息化，确保工作效果。保险期结束后，所有被保险人的信息资料无条件及时归还给市计生协。 6、市计生协会提供参保对象、人数和保险条款责任，总保费以实际投保人数为准，市计生协将总保费划入中标保险公司的项目专户，实行专帐管理。由于统计的原因导致漏保，或由于保险公司在年度交接过程中，导致符合条件的出险计生家庭无法得到赔付等特殊案件，经县（市）区计生协和保险公司提出申请，市计生协研究同意，中标保险公司应当对符合条件的漏保人员加保后进行赔付。 7、保险基金在保险期满未赔付部分，按照保险公司条款规定，年度剩余资金先用于该投保年度遗留案件处理，待基本处理完结后，可根据市计生协要求用于特定计生群体补充保险和特别困难计生家庭的保险救助，再结余的退还到市计生协指定账户，合同终止。 七、保险责任 参见《“生育关怀·独生子女、特困计生家庭及母婴安康福利救助团体健康保险”条款》（附件）。 八、案件受理与理赔规定 案件受理与理赔流程，按照出险人报案、保险专员初审、村计生协秘书长确定理赔资料、乡级复核，县级审核录入，保险公司赔付、市协会督查的程序办理，要求保险公司必须按照理赔程序提供如下的服务，保证及时理赔。 1、出险人报案。被保险人出险时，应当向村计生协秘书长报案，村计生协秘书长了解出险情况，并与保险专员联系，由出险人向保险专员报案，陈述出险情况。 2、保险专员初审并作出答复。保险专员对是否理赔要做出初审答复：案情简单的立即答复；案情复杂需到现场核查的，保险专员应当在24小时内到达现场并作出答复；案情特别复杂保险专员不能认定的，应当立即请示保险公司并给予答复。当事人对保险专员的理赔结果有异议的，保险公司应当将异议情况书面告知计生协。由计生协予以协调，协调不成的，通过诉讼或仲裁解决。 3、确定理赔资料。对保险专员初审认定可以理赔的，由村计生协秘书长协助出险人收集确定相关理赔资料，并填写《保险理赔申请表》（以下简称《理赔申请表》），经申请人签字确认后，2日内报乡（镇