道路货物运输经营业户审验表-江苏省道路危险货物运输经营许.doc

PAGE PAGE 1 附件一 企 业 档案号: 经营许可证号: 道路货物运输经营业户 审验表(20 年度) 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1个数），不注的视为无) 普通货运 □ 专用运输：（集装箱 □ 冷藏保鲜 □ 罐式 □） 大型物件运输：（ 一级 □ 二 级 □ 三 级 □ 四级 □ ） 二、提供材料： 1、道路货物运输车辆信息表（见附表一）； 2、道路货物运输持证人员信息表（见附表二）； 3、原经营许可证及复印件； 4、机动车行驶证及复印件、车辆维修技术档案； 5、驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及复印件； 6、安全生产管理制度文本； 7、提供营业执照复印件。 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠,复印件与原件相符。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路货物运输许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖 章） 年 月 日 分支机构信息表 序号 分支机构名称 地址 负责人 联系电话 经营范围 附表一 道路货物运输车辆信息表 序号 运输证号 车牌号码 厂牌型号 车辆类型 技术 等级 核定载质量吨 罐体容积 车辆（外廓）尺寸 长 宽 高 注：此页不够可另附页。 附表二 道路货物运输持证人员信息表 序号 姓 名 性别 年龄 取得驾驶证时间 从业资格证号 从业资 格类别 诚信 等级 从业人员诚信经营行为考核情况（道路运输管理机构从业人员管理部门审核意见） 注：1、驾驶员填写诚信等级情况。 2、持证人员类型包括：驾驶员、押运员、装卸管理人员，此页不够可另附页。  道路货物运输经营业户 审验意见表 填表说明：本表由审验部门根据《道路货物运输经营业户经营资质审查明细表》填写。 辖区 运管 部门 审验 意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　 负责人：　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 市级 运管 部门 审验 意见 负责人：　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 附：《道路货物运输经营业户经营资质审查明细表》。 道路货物运输经营业户 经营资质审查明细表 年 月 日 填表说明：本表由审验部门填写 审查 项目 审 查 内 容 审 查 情 况 审核人签章 资质 条件 有与其经营业务相适应并经检测合格的运输车辆。 车辆技术性能符合GB18565、GB1589 从事大型物件运输经营的应具有与其相适应的超重型车组。 从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的应具有与其相适应的专用容器、设备、设施，并固定在专用车上。 从事集装箱运输的，车辆应有固定集装箱的转锁装置。 。 驾驶员年龄不超过60周岁 安全 管理 制度 1．安全生产操作规程； 2．安全生产和岗位责任制； 3．安全生产监督检查制度； 4．从业人员安全管理制度； 5．安全例会制度； 6．安全培训和教育学习制度； 7．车辆、设施、设备安全管理制度； 8．事故处理应急预案