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PAGE 甘肃省住院医师规范化培训基地 申 报 表 医院名称： 申报类别： □专科/□全科 申报日期： 甘肃省卫生厅 二○一○年十二月 填 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以医院为单位。申报表内容应详尽、真实，不得缺项，不得涂改。 2.本申报表用A4纸张打印，侧装成册，报送一式2份。 3.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。 4.临床科室设置和名称与本申报表不一致者，按本单位实际情况填写，但需在科室名称后用“★”标注。 5.申报全科方向培训基地的，由牵头医院（指承担主要培养任务的医院）填写申报表，但需提交与社区医疗机构或乡镇卫生院的协作证明（合同、协议）。 6.省卫生厅直属医疗机构和兰州大学第一、二医院直接向省毕业后医学教育委员会办公室（省卫生厅科教处）提交申报表；市、州所属医疗机构须经市、州卫生局审核签章，国有大型企业所属医院须经主管单位审核签章，然后方可提交本申报表。 表1: 医院基本情况表 1.医院等级与规模 医院名称 医院地址 邮政编码 联系人 电话 电子邮箱 1.1医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 □ 综合医院 □ 专科医院 医院等级 □ 三级甲等 □ 三级乙等 1.2床位数： 1.3年门诊、急诊量： 1.4年出院病人数： 2.培训组织与管理 2.1住院医师规范化培训组织管理机构成员及职责： 管理机构名称 管理机构成员情况 姓 名 性别 年龄 单位职务 管理机构职务及职责 职责 联系电话 2.2现有住院医师培训相关规章制度、实施计划、考试考核等（列出具体名称）： 3.教学及支撑条件 3.1科室设置及师资： 临床科室名称 床位数 年门急诊量 年出院 病人数 主任、副主任 医 师 数 主治 医师数 心血管内科 呼吸内科 消化内科 内分泌科 血液内科 肾脏内科 风湿免疫科 神经内科 感染科 普通外科 泌尿外科 骨科 心血管外科 胸外科 神经外科 烧伤科 整形外科 妇产科 儿科 急诊科 皮肤科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 精神科 康复医学科 麻醉科 医学影像科 医学检验科 临床病理科 （其他学科） 3.2教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 3.3医院图书馆藏书种类 种 藏书数量 册 3.4医院医学信息检索条件（请具体说明） 3.5支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能否提供用于基地建设和管理的经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 能否给予住院医师一定补贴 能否解决住院医师资格考试与注册 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 4.开展住院医师规范化培训准备情况 项 目 内 容 有 无 住院医师规范化培训专职管理人员 专门负责住院医师培训指导、考核、质量监督等工作的专家委员会或小组 住院医师规范化培训计划 住院医师规范化培训细则 科室轮转培训登记手册 在培学员考核管理办法 带教医师考核管理办法 表2: 申报住院医师规范化培训基地单位自评报告 （重点评估本单位承担住院医师规范化培训工作能力和培训管理工作。） 单位负责人签字： 年 月 日 表3:申报、审核、审查意见 培训基地医院意见： 我代表医院承诺，我单位填报的《甘肃省住院医师规范化培训基地申报表》所有信息均是真实的、准确的，如有失实，我单位愿意承担由此产生的一切后果。 我医院自愿申报住院医师规范化培训基地，请予以评审认定。 法人代表签字： （单位盖章） 年 月 日 市、州卫生局（主管单位）审核意见： 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 省毕业后医学教育委员会办公室审查意见： 负责人签字： （办公室盖章） 年 月 日