痔的治疗概况和外科方法比较.docVIP

PAGE PAGE 1 痔的治疗现状和外科方法的比较 青海西宁 2005-6-27 一 概述 痔是最常见和多发的肛门良性疾病，人类对痔的认识已有3000多年的历史，对痔的本质和发病机制一直存在争议，对痔本质和病因机制提出了很多学说，其中占主流的学说有：Galen和Hippoerates提出的静脉曲张学说，Malgaigne和Bourger的血管增生学说，以及Gass和Adams提出由于Treitz肌变性引起的粘膜滑动学说。长期以来痔的传统概念主要源于广泛影响的静脉曲张学说。直至1975年Thompson首次提出“痔是人人皆有的正常解剖结构，在直肠下端的唇状肉赘称肛垫（anal cushions），肛垫的病理性肥大即为痔。”——肛垫学说。1994年Lorder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说：认为痔的发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫的脱垂和下移，这就是痔发生的病因学现代概念。我国制定的《痔诊治暂行标准》中定义“痔是肛垫病理性肥大，移位及肛周皮下血流淤滞形成的局部团块”。目前对痔的概念，分期和有关治疗是研究讨论的热点。肛垫下移学说无法解释临床上痔的多样性，如 “三垫论”无法解释痔的发生部位，在截石位3、7、11点位置之外的其他部位1，5，9点也常见。天津市滨江医院对1000例内痔手术统计资料显示：左正中、右前和右后三个部位发生的痔只10.1%，前方有痔的只有12例， 88.7%的痔的位置排列根本无规律可言，得出的结论是痔的个数与排列毫无规律；只能解释内痔，无法解释外痔；在解释混合痔时对外痔的定义十分牵强，认为混合痔是带有外成分的痔（hemorrhiods with a external component）；对内痔的分度只能按临床表现而毫无临床病理根据，科学性不强；按肛垫下移学说形成痔的理论，脱出应是痔的第一症状，而无法解释I、II期内痔的首发症状是出血。 基于对痔的本质的现代概念的认识，痔的治疗学上注入很多新的理念，愈来愈多的学者已放弃了逢痔必治的观念，改为只治疗有症状的内痔，在治疗目的上由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的；手术方法上由过去的尽可能将痔块彻底切除，改为经过手术将脱垂的肛垫复位，尽可能保留肛垫的结构。在制定治疗方案时主张个体化原则，亦即在治疗方法的选择上应以医院医疗条件，医生个人技术能力和经验，结合每一例病人的具体病情和身体状况而定。在2000年《中国肛肠病杂志》发表的各种痔的治疗方法来看，全年报道25302例痔病人中，采用外科手术9077例（36%），18225例采用了各种各样的非手术疗法，真正体现了个体化治疗的基本原则。 目前对痔的本质还未真正的明确，病因学庞杂，反映在治疗学上治疗方法众多可归纳为基础治疗，药物治疗，器械治疗和手术治疗。基础治疗包括调整饮食结构，多饮水和增加纤维性食物，保持大便通畅，定时排便和排便时不宜久蹲久坐。保持肛门局部清洁，温水坐浴改善局部血液循环，坚持做提肛运动，一方面利于肛垫复位，另一方面利于改善肛门部血液循环，促进肛垫组织的修复。 二 治疗现状 1．药物治疗 包括口服药物和局部外用药，口服药较多，如六味消痔丸、痔得消、化痔丸、脏连丸等中药，静可复、爱脉朗、消脱止、痔根断等西药，原理是依据痔的血流动力学原理，改善循环减轻肛垫充血，降低毛细血管壁通透性使水肿减轻或是抑制炎症介质合成减轻局部炎症。 经随机双盲安慰剂对照研究，各中心临床研究表明外用药疗效明显，较对照组全身不良反应轻（中国现代手术学杂志）：2003，7（3）：171-174）。外用药有肛门栓剂、外敷膏剂、蒸洗剂等，近年使用较多的太宁栓（复方角茶酸脂栓）栓剂，主要活性成份为角茶酸酯，涂于直肠粘膜表面可有效地隔离粘膜，免受污染物刺激，栓剂中的二氧化钛和氧化锌也有减轻充血促进吸收的作用，多中心临床研究结果表明，含有粘膜保护剂的肛门栓剂用于治疗痔的急性期有明确疗效，且疗效快，安全性高。其余的外用药有0.5%硝酸甘油膏和Hemo-Exhirud膏。 2．器械治疗，又称为物理治疗或非手术的肛垫固定术，常用有硬化剂注射法、胶圈套扎法、红外线凝固、双极透热法、冷冻、激光等。痔疮治疗仪：原理是通过非手术疗法促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜粘附于直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血和防止脱垂的目的。外痔和血栓性内痔是禁忌症。 硬化剂注射：适合I、II期内痔，原理是注射液造成局部无菌炎症，导致粘膜下组织纤维化，借瘢痕收缩将痔体上提。将脱出的黏膜附于肌面而生效。注射部位在痔体上方的正常直肠粘膜下。 注射疗法的优点：可阻止痔连续脱出，止血效果好，痔体缩小，安全无痛。常用注射剂有5%石碳酸植物油、5%鱼肝油酸钠、4%明矾水溶液、消痔灵等。 目前应用较多的是5%碳酸植物油