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曹 志 新-无创机械通气的操作2008-06-22

病例分析 2004-12-18 10AM PH7.252,PCO291.5mmHg 球结膜水肿,轻度嗜睡 T37.6 °C,胸片无明显变化 夜间连续应用NIPPV 对策 继续应用NIPPV:口/鼻面罩, EPAP6cmH2O,IPAP18cmH2O 一些细节 * 病例分析 2004-12-18 5PM:PH7.302,PCO273mmHg 2004-12-19: PH7.358,PCO265.2mmHg 患者可连续上机>2小时 球结膜水肿消失,神志清楚 * 病例分析 合适的指征 对有创人工气道依赖程度的判断 认清主要矛盾,合理进行试验性治疗 注意细节 取得患方配合 * * 要维护保养好呼吸机,保证其处于备用状态,呼吸机、管路、鼻/面罩配套。 进行培训,使医护人员掌握无创通气的规范操作。 * 面罩是否合用关系到无创通气的成败。要选择与患者脸型相适的面罩,减少漏气,增加舒适度。 面罩分为鼻面罩和口-鼻面罩。治疗急性呼吸衰竭时多采用口-鼻面罩。 * 通过对应用范围和指征的把握,在对患者行无创通气前,我们通常可以对通气效果作出初步预测,这有助于确保治疗的成功和安全。因此,要区分适合行无创通气、可以尝试无创通气及不宜行无创通气的三类患者,在治疗时采取不同的通气策略。 * 只要病情允许,在行无创通气前要与患者进行充分的交流,减轻患者心理上的不安,增加对治疗的信心,这对于治疗成功是十分重要的,但往往易被忽略。交流的内容主要有:1)行无创通气的必要性,2)行无创通气后可能出现的问题及相应措施,如使用口-鼻面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀,使用鼻罩时要闭口呼吸以防止经口漏气等。3)强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行无创通气,但不能因佩带面罩而影响排痰。4)教会患者和家属如何在紧急情况下(如呕吐)迅速摘下面罩。 * 适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作,除了要达到预期的通气效果外,更重要的是帮助患者适应无创通气。1)患者取半卧位,头抬高30度以上,注意上气道的通畅。2)选择适合患者脸型的面罩,使之佩戴舒适,漏气量最小。3)将面罩正确置于患者面部,鼓励患者扶持面罩;开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连;经过几个呼吸周期,待患者初步适应后,用头带将面罩固定,避免头带张力过高,要求头带下可插入1或2个手指。4)调整呼吸机参数。 * 通气参数调整的原则是由低到高、逐步调节。以BiPAP模式为例,初始参数为呼气压(EPAP)4cmH2O,吸气压(IPAP)8-12 cmH2O,在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。 * 什么样的通气水平比较合适?要对通气效果进行判断。通气效果的判断包括:呼吸困难症状缓解;辅助呼吸肌动用消失/减少,辅助呼吸肌动用包括:胸锁乳突肌明显收缩、三凹征、胸腹矛盾运动;可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰;呼吸频率及心率减慢;脉搏容积血氧饱和度及血气指标改善。 * 完成适应性连接,呼吸机参数相对稳定后,医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察:1)鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量,及时调整面罩及固定带。若漏气量过大,呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化,使触发与切换与患者呼吸不同步,从而造成人-机对抗,这是导致无创通气治疗失败的一个重要原因。2)人-机协调性判断主要观察患者呼吸运动是否与呼吸机高、低压力相协调一致。3) 观察通气效果。4)与患者交流,予以指导和鼓励。 * 若行无创通气后2小时内患者呼吸困难症状无缓解,指标无改善;出现呕吐、严重上消化道出血;气道分泌物增多,排痰困难;出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现,此时需加用有创人工气道进行保护和支持。 无创通气的撤机方式较为灵活,可根据病情逐渐减少上机时间,最终撤机。 * 1)无创通气时常遇到患者不能耐受,主要与行无创通气时的不适感有关,如面部不适、口咽干燥、腹胀、幽闭恐惧等。可通过选择合适的面罩,对气流进行加温加湿,留置胃管、进行解释教育等加以解决。另外,无创通气可缓解呼吸窘迫症状,由此带来的舒适感是大于上述不适感的。要注意的是,患者不能耐受的另一个重要原因由于参数调节不当或大量漏气造成的人-机不协调。2)给氧量。无创呼吸机一般没有空气-氧气混合器,这时以保持脉搏容积血氧饱和度≥90%为目标确定给氧量。3)温湿化器。因无创通气保留了患者上气道对吸入气体的加温加湿作用,故温湿化器并非一定需要。对气道分泌物多,痰液粘稠的患者仍应加用温湿化器。4)面罩有100-200ml的死腔,造成重复呼吸,在潮气量较小时对通气有明显影响。5)镇静剂。对躁动不能配合治疗的患者可考虑用浅镇静剂,但对COPD患者原则上禁用。 无创机械通气的操作 北京朝阳医院京西院区 北京呼吸疾病研

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