关于第一试行批基本医疗保险.doc

PAGE 上海市基本医疗保险 部分诊疗项目约定服务申报表 （冠状动脉疾病介入治疗） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日 ·上海市医疗保险局监制· 填 写 说 明 一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。 二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。 三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。 四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。 五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。 六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。 七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件。 八、应用一次性使用或植入型医疗器械的，应提供国家或本市食品药品监督管理部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产品生产企业卫生许可证》等相关材料复印件。 医疗机构名称 法人代表 医疗机构等级 医务处（科）或医保办负责人 联系电话 项目开展科室名称 独立开展 起始时间 科室负责人 联系电话 传真号码 约定服务项目名称 项目开展负责人 技术职称 /职务 联系电话 医疗机构 意见 医疗机构（公章）： 医疗机构负责人 签字： 年 月 日 专家评议意见 签字： 年 月 日 一、冠状动脉疾病介入治疗科室人员、业务技术等基本情况 （一）医师人员情况： 姓 名 年龄 技术职称/职务 学历 从事介入 治疗专业 年数 独立完成介入治疗例数（每年） 其他说明 （二）近三年独立开展冠状动脉疾病介入治疗基本情况： 年 份 独立开展冠状动脉疾病介入治疗例数 （例） 冠状动脉疾病介入手术相关死亡情况 胸外科独立施行冠状动脉旁路移植术例数（例） 其他说明 例数 （％） 2001年 2002年 2003年 二、设施设备配置情况： （一）心脏内科、CCU病房及胸外科病房设置情况： 科 室 正式床位数（张） 设置起始日期 其他说明 心内科 CCU病房 胸外科 （提供执业科目相关许可批件复印件） （二）相关设备配置情况： 名 称 数量（台） 开始使用日期 其他说明 800MA以上DSA 有记录功能的心电 及压力监测设备 心脏除颤设备 主动脉内球囊反搏器 临时起搏器 （提供相关设备配置批准文件复印件） （三）心导管室设置年份、配备防护条件及急救装置情况说明： 三、质量控制与费用管理： （一）开展冠状动脉疾病介入治疗质量管理制度及一次性使用和植入型医疗器械管理的基本情况说明： （二）费用控制管理措施及执行情况说明： （三）冠状动脉疾病介入治疗（PTCA）费用情况： 年 份 独立开展冠状动脉疾病介入治疗例数 （例） 平均总费用 （元/例） 其中材料费用 （元/例） 其他说明 2001年 2002年 2003年 注：“平均总费用”包括医保支付、个人自负（含分类支付）的费用；“其中材料费用”指手术时需用的导管、支架等及与手术相关的材料费用，包括医保支付、个人自负（含分类支付）费用。