腹腔镜手术基础--朱琳幻灯片.pptVIP

腹腔镜手术基础 山东大学第二医院 朱 琳 一、妇科内镜医师的 规范化培训 背景 内镜外科的飞速发展 妇科内镜手术已成为经阴、经腹传统手术的第三种方式 内镜手术的学习周期较长 规范化培训！ 看腹腔脏器“不便” 手眼配合“不便” 手脚配合“不便” 设备操作“不便” 器械操作“不便” 培训方式 通过专家授课、观看手术录像、体外模拟训练、手术观摩、动物实验、手术操作等 熟练掌握：定位、钳夹、电凝、切割、止血、缝合等 培训内容 -- 掌握腹腔镜设备的工作原理与使用 掌握手术器械的基本结构、功能、规格、用途和使用方法 掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证 学习腹腔镜手术的基本技术操作 学习常见腹腔镜手术的步骤与操作 学习手术并发症的预防和处理 学习围手术期的处理等 培训内容 -- 模拟训练—腹腔镜手术练习箱，定位、分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配合等 动物实验—猪腹腔镜手术 临床实践—观摩 助手 手术操作阶段 妇科腹腔镜学习 4步曲 腹腔镜检查 二、妇科腹腔镜的适应证 与并发症 适应证 腹腔镜诊断术—在妇科急腹症中的应用 附件手术 子宫肌瘤手术 子宫切除手术 子宫内膜异位症手术 盆腔炎及盆腔痛手术 妇科恶性肿瘤 盆底功能障碍手术 其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等 并发症 文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为0.19%~0.27%，腹腔镜手术的并发症发病率为1.6%~3.0% 并发症 --分类 腹腔镜特殊并发症：穿刺并发症、气腹相关并发症、电器械相关并发症 手术相关并发症：血管损伤、膀胱输尿管损伤、胃肠道损伤 其他并发症：麻醉并发症、神经损伤、切口疝、恶性肿瘤切口种植等 并发症 --皮下气肿 轻度皮下气肿无需处理 纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，应立即停止手术，局部穿刺排气，积极处理 气腹针必须正确穿入腹腔内 皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒 加强机械通气 并发症 --腹腔脏器 胃肠道损伤：发生率0.1~0.3%，原因：机械性损伤、电热损伤等 泌尿系损伤：发生率0.1~0.2%，如膀胱、输尿管的损伤 解剖位置的熟悉 并发症 --血管 血管损伤占腹腔镜损伤的30% ~ 50%，其中由气针引起的占36%，Trocar及辅助Trocar引起的分别占36% 易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔脏器大血管等 并发症 --预防 麻醉：气管内插管，肌松完全 体位：膀胱截石位，舒适而不受压 导尿通畅 术者侧手臂与身体平行 避免过度头低位 正确插入气腹针及Trocar 正确使用电外科器械 注意输尿管走行等 并发症预防 --气腹的形成 叩诊左上腹以发现胃扩张 提起脐部皮肤后再切开 检查气针完好 穿刺针朝向尾骨方向 穿透腹膜后仅可再进2~3mm 行盐水抽吸试验 充气开始速度不宜大于1L/min， 若进气1L后肝浊音界仍未消失，要考虑腹膜前或大网膜内充气 充气不能过度，以腹腔内压力不超过16mmHg为宜 并发症预防 --Trocar的插入 Trocar 病人水平位 旋转用力插入 朝向骶骨上方 撤出时先将腹腔内气体排尽 辅助Trocar 于腹腔镜窥视下插入 避开腹壁血管 穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱 朝向子宫底部 有条件使用可扩张Trocar 三、腹腔镜技术基本操作 ——穿刺 穿刺点的选择 操作孔 第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位 第3操作孔为右侧麦氏点处 第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于8—9cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。 操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。 穿刺的分类 Trocar直接插入法 即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。 直视Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。 穿刺的分类 闭合式： 进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。 开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时