病历书写与落实核心制度2014ppt课件.ppt

 1、常规告知：即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、尸检意见书等。 患者及陪伴防跌倒、防坠床及防止其他意外伤害事件（鼠咬伤、蜂蛰伤、触电等）的告知必须到位。相关问题非常越来越多。 * 授权委托书 授权委托书：在诉讼中，是指委托代理人取得诉讼代理资格，为被代理人进行诉讼的证明文书，其记载的内容主要包括委托事项和代理权限，并由委托人签名或盖章。 在不具备民事行为能力的患者（18岁以下、昏迷、休克、精神异常、外伤无法签字）的病历中不需要签授权委托书。而由其监护人代为履行签字。 重要法律文书，必须完善！ * 患者监护人的顺序 依照民法通则的规定，未成年人的父母是未成年人的监护人，未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，监护人顺序是：⑴祖父母，外祖父母 ⑵兄，姐。 成年不具备民事行为能力的患者或者限制民事行为能力的患者，由下列人员担任监护人：⑴配偶；⑵父母；⑶成年子女；⑷其他近亲属；⑸关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 * 注意！ 患者本人和授权委托人必须同时签字，特殊情况下要三方（患者、配偶、患者父母或儿女）或多方签字，甚至公证。 患者本人不签字只有四种情况 如果患者本人不签字，必须得到患者授权委托人的签名认可。 这些内容是今后给律师和法官看的！ * 患者本人不签字4种情况 1、患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。 2、患者因病无法签字，由近亲属或关系人签字。 3、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 4、因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。 *  2、特殊告知：即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤、手术方案及风险、患者对于治疗的配合程度等必须履行的告知。（单否乙级） ⑴手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 日常检查中发现 无谈话医师签字的现象及普遍 无手术同意书或无医师病人签名 单否丙级 *  ⑵麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 无麻醉知情同意书 单否丙级 ⑶输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或其代理人，患者或其代理人同意与否均需签署相关知情同意书。 ⑷介入检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 ⑸术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。术中切除患者组织或器官（如术前未交代）必须再次履行签字。 特别提醒！ *  ⑹透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师和透析室医师共同交代交待透析知情内容并签字。 ⑺美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。此类手术效果往往低于患者的预期，术前需留下影像资料。 ⑻常规有创性诊断、治疗操作，一般情况下没有危险，根据规定也必须签署知情同意书。如因患者病情危重，有可能引起严重意外风险的操作，如心脏病患者进行胃镜、支气管镜、膀胱镜等内镜检查，插入导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况，必须认真履行告之义务和填写知情同意书。 *  ⑼对新开展的手术或大型手术等，应由科主任亲自交待知情同意内容并签字。 ⑽技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。（如进口耗材与国产耗材） ⑾诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗（如抗结核治疗）、开腹探查手术等。 * 侵权责任法 第五十五条