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心脏起搏器和ICD围术期药物治疗 抗栓治疗 抗心律失常治疗 囊袋血肿的发生率及危害 起搏器和ICD植入术的囊袋血肿发生率总体在5%左右[1,2] Wiegand等[1]调查了3164例PM和ICD植入术患者,囊袋血肿发生率为4.9% PEOPLE注册研究入选了6319例患者,囊袋血肿发生率为5.3% 囊袋血肿可引起局部损伤,延长住院时间,还有约1%的CIED患者因囊袋血肿需要囊袋探查,二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦[1,3] 抗栓治疗(抗凝和抗血小板)与囊袋血肿 不同抗栓药物对囊袋血肿的影响? 是否需要停用抗栓药物? 停用多长时间合适? 停用抗栓药物会增加血栓栓塞风险吗? 停用期间是否需要肝素桥接治疗? 桥接治疗定义为抗栓药物停用期间,用肝素(包括低分子肝素)替代治疗。 不同抗栓药物对囊袋血肿的影响 前瞻性、观察性研究:连续入选849例患者 结果(1):双联抗血小板和肝素治疗明显增加囊袋血肿发生率 总的血肿发生率为6.2% 单联抗血小板治疗组与对照组(无抗栓药物)比较,不增加血肿发生率(3.2% vs 2.4% ) 双联抗血小板治疗组血肿发生率为13.3%,明显高于单联组(3.2%)及对照组(2.4% ) 肝素桥接治疗组,血肿发生率明显增加(15%和14.9%) 结果(2):囊袋血肿的影响因素 囊袋血肿的出现时间 仅1篇报道:双联抗血小板不增加血肿风险 方法:比较双联抗血小板治疗(109例)与单用阿司匹林或无抗血小板治疗组(318例)患者,植入起搏器和ICD围术期囊袋血肿发生率 所有患者术中均采用电刀 所有患者均采用特殊的真空引流装置 结论是:应用真空引流装置,双联抗血小板治疗并不增加围术期血肿发生率(与对照组均为0.9%) 氯吡格雷对囊袋血肿的影响 氯吡格雷对囊袋血肿的影响 前瞻性的观察研究:连续入选了935例植入起搏器和ICD的患者 89例发生囊袋血肿(9.1%) 氯吡格雷18.3% ,停用10.5%,未用7.9%(p0.001) 肝素用与不用(22.0%,8.2%,p0.001) 停用氯吡格雷4天,无血肿发生 结论:氯吡格雷明显增加囊袋血肿发生率,术前停用可以降低出血并发症 不同抗栓药物对囊袋血肿发生率的影响 需要停用氯吡格雷多长时间? 双联抗血小板治疗和肝素桥接明显增加出血发生并发症的风险 肝素桥接治疗增加出血发生率,但并不降低栓塞发生率 前瞻性、随机分组临床试验评价华法林抗凝治疗 5例并发症发生,均在华法林停用组 结论:继续服用华法林不增加囊袋血肿发生率,而桥接治疗明显增加出血风险 荟萃分析:比较在CIED植入时不中断华法林治疗与肝素桥接治疗的安全性和有效性(8个研究) 与不中断华法林比较,桥接治疗明显延长住院时间 国内研究 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验(栓塞风险评估) 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验(围术期抗血小板治疗对策) 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验(围术期抗凝治疗对策) 围术期抗栓治疗(1)-小结 双联抗血小板治疗明显增加囊袋血肿风险 肝素桥接治疗明显增加囊袋血肿风险,而不降低栓塞风险,目前不主张 继续使用单个阿司匹林或华法林增加血肿风险不明显 应根据血栓栓塞风险,决定围术期抗栓药物的使用 围术期抗栓治疗(2)--小结 华法林抗凝治疗 栓塞风险高的患者,减量继续使用(INR: 2-3) 栓塞风险中或低者,减量继续使用(INR: 1.5-2.0)或术前暂停使用3-5天 抗血小板治疗 双联抗血小板:栓塞风险高者,继续双联。否则停用氯吡格雷(5-7天),单用阿司匹林 单联抗血小板治疗:一级预防者可停用抗血小板药物5-7天;二级预防风险高者可继续使用,风险低者也可停用5-7天 抗栓治疗 抗心律失常治疗(ICD) ICD术后抗心律失常药物治疗必要性 ICD并不能预防室性心律失常的发生 无法绝对保证每次均能实现对室速(VT)、室颤(VF)的正确识别而及时放电 在非室速、室颤时,由于不适当的识别,导致不恰当治疗也非少见 部分患者由于室速频繁发作而导致反复放电引起电池提前耗竭 一下内容看情况添加 ICD术后应用抗心律失常药物减少误放电 维持窦性心律的必要性 ICD频繁放电(ICD storm)导致电池提前耗竭——CPVT患者 抗心律失常药物治疗减少正确放电 合理应用抗心律失常药物的优势 减少室性心动过速发作的频繁程度,持续时间和发作频率,减少恰当电击,增加ATP治疗效果 减少频发短阵室速引发的临床症状 减少室上性快速性心律失常诱发的ICD不恰当电击 预防和/或治疗室速室颤电风暴 ICD具有的临床事件诊断、治疗的数据存储功能,可以为抗心律失常药物的疗效评价以及药物调整提供重要依据
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