大林慈济医院中医部中医内科见习病例报告.PDF

大林慈濟醫院中醫科 中醫內科見習病例報告 ◆時間：2005/08/03 ◆指導醫師：藍英明 醫師 ◆報告者：中36 林弋喬 病患基本資料 • 姓名：謝黃XX • 病歷號碼：R20169XXXX • 性別：女 • 年齡：56 •住址：台南市 •就診日期： 94/07/19 •職業：家管 • 婚姻：已婚 病患基本資料 主訴 ： 頭痛已多年 ，胸悶月餘 ，近 日筋骨痠痛 。 病患基本資料 ◆現病史 ： 這位 56歲的女性 ，自覺後枕部以及左 側頭部頭痛 ，伴有脹感多年 ，發作不定 時 ，有時左側頭痛牽連至左側頸部則項 強 。而近幾個月自覺胸悶 ，痛有定處，如 石頭壓住，偶引起呼吸困難 ，發作不定 時 ，甚則影響夜間睡眠 ，但經西醫 EKG 檢查心臟並無異常 。近日亦覺四肢筋骨痠 痛 。 病患基本資料 ◆過去病史：假性高血壓 、失眠十餘 年。 ◆家族史：父親患有高血壓、心臟病。 ◆過敏史：無特殊發現 ◆個人史：(1)嗜好：無抽煙喝酒吃檳榔 (2)飲食：清淡低鹽 (3)生活作息：正常，不熬夜 (4)平日有運動之習慣 中醫四診 ◆ 望 ：(1) 精神可，體態中等，面色正 常。 (2)舌黯紅，舌中後根苔薄白， 舌尖邊少苔。 ◆聞 ：(1) 無特殊氣味。 (2)語聲正常。 中醫四診 ◆問 ： (1)早期失眠十餘年，後服西藥改 善。 (2)口乾 、但飲不解渴，口苦。 (3)後枕部及左側頭痛脹感多年，甚 則痛連頸部致項強，發作不定 時。 (4)目花 、目乾。 中醫四診 (6)胸悶如石頭壓住，悶痛有定處，偶呼 吸困難，發作不定時，若夜間發作則 影響睡眠，但經 EKG檢查正常。 (7)納正常 ；有胃食道逆流 (GERD) ；長期 便秘，後服西藥改善 ；小便正常，但 若夜晚失眠則會頻尿。 (8)育有四子，現已停經，於更年期有發 潮熱現象。 (9)腰膝不痠軟，近日覺得四肢筋骨痠 中醫四診 ◆切 ： 脈弦數。 診斷 ： ◆ 肝鬱化火，陰虛內熱，氣滯血 瘀。 理法方藥 ◆理 ： (1)頭痛是臨床上常見的一種自覺症狀， 常由多種原因引起。就中醫的角度而 言，頭為諸陽之會，且為髓海所在， 臟腑之清陽之氣上升於頭。頭痛致病原 因不外乎分為 外感與內傷 ，而內外因 中以風、火 兩邪最易引起頭痛，又內傷 頭痛之臟腑多與肝、脾、腎 三臟有關。 ◆頭痛病因病機圖示 寒：寒凝血滯，阻遏經絡 風 熱：上擾清空，氣血逆亂 外感頭痛 濕：蒙蔽清竅，清陽不升 情志不和 肝氣不舒 鬱而化火 肝 火盛傷陰 腎水不足 肝腎虧損 肝陽上亢 稟賦不足 不能上充于腦腦髓空虛 腎 腎精久虧 陰損及陽 腎陽衰微 清陽不升 內傷 勞倦過度 氣血化源不足