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医师变更执业注册申请审核表(范文)
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医师变更执业注册申请审核表
(示范文本)
姓 名: 张三
医师资格 级别: 执业医师
类 别: 临 床
医师资格证书编码:82604
原医师执业证书编码:5395
新医师执业证书编码:
填表时间:2006年 10 月18日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
本表供变更医师执业注册事项使用。
下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同,不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中
填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医
疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,
参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多,可另加附页。
姓 名
张三
性 别
男
贴近期二寸免冠正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
汉族
学 历
本科
所学系、
专业
临床医学
家庭地址及
邮政编码
南宁市桃源路78号
专业技术职务
任职资格
主治医师
身份证号码
原执业
机构名称
及登记号
名称:南宁市示范性医院
登记号:A1001
原执业
机构地址
南宁市桃源路78号
邮 政
编 码
原执业类别
临床
原执业级别
执业医师
获得执业
助理医师
资格的时间
2000年12月18日
获得执业医师
资格的时间
2005
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
1999.2-2004.12
南宁市示范性医院
医师
李红
2005.1-2006.9
南宁市示范性医院
主治医师
张强
2006.10至今
南宁市计划诊所
主治医师
李伟
身体和健
康状况
健康
其他要说
明的问题
无
申请人签字: 张三 2006年10月18日
拟变更
注册事项
执业地点变更,变更到南宁市计划诊所
登记号: A1005
地址:南宁市桃源路32号
邮编:
变更
注册理由
工作变动。
申请人签字:张三 2006年10月18日
原执业
机构意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人:陈 经 2006年10 月25日
原执业机构上级主管部门审批意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人:周文伟 2006年10月30日
原注册
卫生行政
部门审批
意 见
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业
机构意见
级别:执业医师
类别:临床
拟聘用的科目:内科
印 章
负责人:付 全 2006年11月8日
拟执业
机构上级
主管部门
意 见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
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