学生基本资料调查表-中州科技大学.DOC

100.07.06修訂 第 PAGE 1頁 / 共 NUMPAGES 3頁 中州科技大學 諮商中心-資源教室 「學生基本資料及動向調查表」 親愛的校友/同學，您好！ 這是一份關於基本資料及後續升學、就業流向的調查問卷。目的在瞭解畢業校友/在學同學的生活、就學、就業等狀況，期使學校能對您提供更多協助，並作為未來學校創新發展的重要參考。誠摯期望您能撥五分鐘填答本問卷，您的個人資料將會受到嚴密保護，請放心填答。 填答時如有任何疑問，可向中州科技大學諮商中心-資源教室洽詢。再次感謝您！ 中州科技大學 學生發展與諮商中心-資源教室 TEL：（04）8359000轉1352　 FAX：（04）8338576 【第一部分】基本資料 ★ E-MAIL： HYPERLINK mailto:rc1352@dragon.ccut.edu.tw rc1352@dragon.ccut.edu.tw 姓名： 姓名：　 　（□男 □女） 【如有更換過姓名者請於此欄填寫新名 】 就讀學校：□中州技術學院 □其他學校： 就讀科系： 系/所 □就讀中 □休學中 □已畢業 □肄業 □學士　□碩士　□博士 畢業/肄業/休學年分：　 　 年 　 　 月 永久住址：□□□ 通訊住址：□同上 □□□ 聯絡電話： * 緊急聯絡人： 手 機： * 緊急聯絡人電話： 常用E-MAIL： 身分證影本： 【正面】 【反面】 身心障礙手冊影本： 【正面】 【反面】 【請勾選最高學歷】 【請勾選最高學歷】 請 浮 貼請 浮 貼請 浮 貼 請 浮 貼 請 浮 貼 請 浮 貼 請 浮 貼 請 浮 貼 【第二部分】在學學習狀況 ★ 學習狀況摘要 （請簡述） 學習狀況摘要 （請簡述） 認知能力 （記憶理解、推理、注意力） 溝通能力 （語言理解、語言表達等） 學業能力 （語文閱讀、書寫、數學等） 生活自理能力 （飲食、入廁、盥洗購物、穿脫衣服、上下學能力等） 社會化及情緒行為能力 （人際關係、情緒管理、行為問題等） 個人能力自評（請於適當的選項?） 1.建立人際關係能力： □ 良好 □ 尚可 □ 差 2.情緒控制能力： □ 良好 □ 尚可 □ 差 3.個人疾病認識能力： □ 良好 □ 尚可 □ 差 4.解決問題及處理狀況能力： □ 良好 □ 尚可 □ 差 5.尋求資源能力： □ 良好 □ 尚可 □ 差 6.支持系統資源： □ 良好 □ 尚可 □ 差 7.家人的互動與關懷： □ 良好 □ 尚可 □ 差 8.家庭經濟狀況： □ 良好 □ 尚可 □ 差 經濟補助 （請於適當的選項?，可複選）□ 經濟補助 （請於適當的選項?，可複選） □無申請任何補助 □低收入戶生活補助 □養護補助 □急難救助 □身障礙者津貼 □身心障礙者生活補助 □醫療補助 □租賃補 □學雜費減免補助 □健保自付保費補助 □生活及復健輔助器具補助 □獎助學金：請說明申請項目/金額 □其 他：說明 復健與醫療 （請於適當的選項?，可複選） □無 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □精神科醫療 □個別心理治療 □聽力復健 □視力復健 □居家復健 □居家護理 □營養諮詢 □團體心理治療 □語言治療 □精神復健機構持續就診 □輔助器具：請說明申請項目 □障礙重新鑑定：新鑑定日期 年 月 日 □重大疾病醫療： □其